Содержание
Введение 3
Глава 1. Актуальные вопросы организации службы скорой медицинской помощи 6
1.1. Основные тенденции и проблемы организации службы скорой медицинской помощи 6
1.2. Эффективность использования врачебных фельдшерских и специализированных бригад СМИ 14
1.3. Проблемы подготовки и повышении квалификации кадров службы СМП 17
1.4. Организационные аспекты работы службы СМП 20
1.5. Клинические аспекты работы службы СМП 21
1.6. Контроль качества в службе ССМП 22
Выводы к главе 1 26
Глава 2. Методика методы и база исследования 28
Выводы к главе 2 37
Заключение 39
Список использованных источников и литературы 42
Работа № 4190. Это ОЗНАКОМИТЕЛЬНАЯ ВЕРСИЯ работы, цена оригинала 1000 рублей. Оформлен в программе Microsoft Word.
Оплата . Контакты
Введение
Актуальность темы исследования. В Российской Федерации создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Она включает в себя свыше 3000 станций и отделений скорой медицинской помощи в которых работают около 20 тысяч врачей и свыше 70 тысяч средних медицинских работников. Ежегодно служба скорой медицинской помощи выполняет от 46 до 48 миллионов вызовов оказывая медицинскую помощь более чем 50 миллионам граждан. В Санкт-Петербурге в течение последних лет скорая медицинская помощь ежегодно оказывается каждому пятому жителю города а каждый десятый госпитализируется в экстренном порядке. Служба скорой медицинской помощи на современном этапе оказалась одной из самых востребованных из-за ухудшения здоровья населения ослабления медицинской профилактики снижения доступности медицинской помощи в целом.
Вместе с тем сложившаяся система организации скорой медицинской помощи населению не обеспечивает необходимой эффективности являясь к тому же высоко затратной. По данным некоторых авторов почти в 60 процентах случаев служба скорой медицинской помощи выполняет несвойственные ей функции подменяя обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных. Значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций на места происшествий выполняется несвоевременно. Неэффективно используются специализированные врачебные бригады простаивающие большую часть времени или выполняющие непрофильные вызовы.
Анализ литературных источников. Отечественные исследователи единодушно высказывают мнение что организация службы СМП нуждается в новых современных подходах Кучеренко В.З. Апанасенко Б.Г. и др. Элькис И.Ш. Минасян А.М. Руденко М.В. Руденко М.И. Белов В.А. Кириллов В.В. Чагин В.И. Карпеев А.А Яровинский М.Я. Багдасарьян A.C. Мещерская Л.А. Карпеев A.A. Мыльникова Л.А. Мыльникова И.A. и др. Хальфин P.A. Мыльникова И.A..
Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования необходимость детального изучения службы скорой медицинской помощи в крупном городе.
Объект исследования. Объектом данного дипломного исследования является организация деятельности станции службы медицинской помощи.
Предмет исследования. Предметом исследования является организация деятельности фельдшера на станции службы медицинской помощи.
Цель исследования. Разработать научно обоснованные организации скорой медицинской помощи на до госпитальном этапе в крупном городе в современных социально-экономических условиях.
Задачи исследования
1. Провести историко-аналигическое исследование развития скорой медицинской помощи в России и Санкт-Петербурге в ХХ-ХХІ вв.
2. Проанализировать опыт работы службы скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге за последние 10 лет.
3. Проанализировать эффективность различных форм организации экстренной медицинской помощи на до госпитальном этапе и обосновать необходимость разделения скорой и неотложной помощи в крупном городе.
4. Изучить используемые технологии и средства управления службой скорой медицинской помощи. Определить пути повышения эффективности управления службой.
5. Проанализировать роль социально-психологических факторов в эффективности работы службы скорой медицинской помощи. Разработать рекомендации по использованию социально-психологических методов управления персоналом службы.
Методы исследования. Методологической основой данной работы стали такие методы как исторический структурный комплексный сравнительный аналитический статистический и другие.
Научная новизна исследования. Научная новизна исследовании состоит в том что впервые проведен комплексный анализ оказания экстренной медицинской помощи на до госпитальном этапе населению крупного города с учетом современных тенденций развития системы здравоохранения таких как разделение служб скорой и неотложной помощи развитие службы медицины катастроф изменения системы финансирования станций скорой медицинской помощи формирования новых подходов к управлению государственными муниципальными медицинскими организациями. В ходе углубленного социологического исследования было изучено состояние социально-психологического климата в городской станции скорой медицинской помощи оценено его влияние на деятельность организации и разработаны рекомендации по использованию социально-психологических методов в работе с персоналом занимающимся оказанием экстренной медицинской помощи. Анализ работы служб скорой и неотложной помощи позволил определить условия необходимые для скоординированной работы обеих служб и эффективного оказания экстренной до госпитальной помощи.
Структура работы. Структурно работа состоит из введения двух глав первая из которых делится на под главы выводов к главам заключения списка использованных источников и литературы.
Глава 1. Актуальные вопросы организации службы скорой медицинской помощи
1.1. Основные тенденции и проблемы организации службы скорой медицинской помощи
В соответствии с существующими нормативно-правовыми документами скорая медицинская помощь круглосуточно оказывается взрослому и детскому населению как на месте происшествия так и в пути следования в стационар при состояниях угрожающих здоровью и жизни людей которые вызваны внезапными заболеваниями обострением хронических заболеваний несчастными случаями травмами и отравлениями осложнениями при беременности и родах.
Создание в нашей стране системы лечебно-профилактических учреждений скорой медицинской помощи СМП вызвано рядом особенностей которыми отличается скорая медицинская помощь. К числу этих особенностей относятся доступность безотказный характер предоставления определяющее значение фактора времени «золотой час» диагностическая неопределенность необходимость постсиндромной диагностики и терапии много профильность этапность оказания преемственность оказания помощи между этапами высокая ресурсо- емкость.
В действующих законодательных и нормативных правовых актах в частности в приказе Минздрава России от 26.03.99 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» оказание СМП рассматривается как вид медицинской помощи являющийся до госпитальным этапом.
Однако в медицинской литературе и нормативных документах до сих пор не было четкого разграничения и определения понятий относящихся к системе оказания экстренной медицинской помощи.
Между тем неточности в словоупотреблении приводят к разночтениям и неверному пониманию сущности предмета обсуждения.
Статья 39 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» например содержит несколько расплывчатую формулировку относительно того кем оказывается скорая медицинская помощь. Приводим две первых фразы статьи 39 «Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях требующих срочного медицинского вмешательства при несчастных случаях травмах отравлениях и других состояниях и заболеваниях осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной ведомственной подчиненности и формы собственности медицинскими работниками а также лицами обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или специальному правилу. Скорая медицинская помощь оказывается специальной службой скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации».
Возникают вопросы
а Скорая медицинская помощь как вид помощи — что это
б Скорая медицинская помощь как система — это все лечебно- профилактические учреждения независимо от формы собственности
в А должны ли частные лечебные учреждения оказывать скорую медицинскую помощь бесплатно — «за счет бюджетов всех уровней»
Наиболее ярко выражена постановка терминологических проблем в сообщении. Однако эти проблемы касаются главным образом терминов в области показателей и форм работы станции скорой медицинской помощи.
Скорая медицинская помощь СМП — вид и система экстренной медицинской помощи оказываемой при неотложных состояниях больным и пострадавшим.
Экстренная медицинская помощь ЭМП — комплекс осуществляемых безотлагательно лечебно-диагностических и тактических мероприятий направленных на устранение внезапно возникшего патологического состояния угрожающего жизни и здоровью человека неотложного состояния или окружающим его лицам на всех этапах лечения.
Скорая медицинская помощь как вид медицинской помощи — комплекс осуществляемых безотлагательно лечебно-диагностических и тактических мероприятий направленных на устранение внезапно возникшего патологического состояния угрожающего жизни и здоровью человека неотложного состояния или окружающим его лицам на до госпитальном этапе.
Скорая медицинская помощь как система представляет собой совокупность нормативов структур и механизмов взаимодействия обеспечивающих оказание скорой медицинской помощи ее научное и методическое обеспечение и подготовку кадров.
Определение «скорой медицинской помощи» как системы имеет более широкое толкование характеризующее все ее компоненты. Т.е. понятие «системы СМП» подразумевает и оказание экстренной медицинской помощи на всех ее этапах и научно-методическое ее обеспечение и подготовку специалистов а потому включает наряду со службами СМП станциями отделениями и больницами СМП специализированные научно-исследовательские институты центры подготовки специалистов СМП и центры медицины катастроф.
Служба скорой медицинской помощи — государственные или муниципальные учреждения здравоохранения — станции отделения скорой медицинской помощи оказывающие экстренную медицинскую помощь при неотложных состояниях больным и пострадавшим на до госпитальном этапе силами выездных бригад скорой медицинской помощи.
Особым видом экстренной помощи является квартирная помощь — вид и система экстренной медицинской помощи оказываемой больным на дому амбулаторными учреждениями при внезапно возникших патологических состояниях непосредственно не угрожающих жизни человека.
В Санкт-Петербурге служба скорой медицинской помощи состоит из городской станции скорой медицинской помощи и отделений скорой медицинской помощи при поликлиниках. Последние выполняют вызовы к больным в местах их проживания при острых и обострениях хронических заболеваний фактически осуществляя функции и квартирной помощи и бывшей «неотложной помощи»
Больница скорой медицинской помощи — лечебно-профилактическое учреждение стационарного типа имеющее в своем составе отделение скорой медицинской помощи. Все прочие стационары оказывающие экстренную медицинскую помощь больницами скорой помощи называться не могут. Они должны именоваться больницами экстренной медицинской помощи. В противном случае возникает путаница в определении понятий и занятий. Тогда появляются на свет мягко выражаясь некачественные нормативные документы. В 80-е годы XX века в ряде крупных городов по приказу Минздрава СССР происходит административное подчинение станций скорой медицинской помощи больницам переименовывавшимся в больницы скорой помощи. Попытка «впрячь в одну телегу коня и трепетную лань» показал что в этих условиях резко падает своевременность и эффективность оказания экстренной помощи на до госпитальном этапе больным и пострадавшим. И.Б. Улыбин и соавторы считают что такая «реформа» скорой помощи могла появиться только в результате некомпетентности ее авторов.
До госпитальный этап ЭМП — оказание скорой медицинской помощи вне лечебного учреждения стационарного или амбулаторного типа.
Станция СМП — государственное или муниципальное учреждение здравоохранения предназначенное для оказания СМП на до госпитальном этапе выездными бригадами и располагающее необходимыми для этого силами и средствами.
Выездная бригада скорой медицинской помощи — коллектив работников службы скорой медицинской помощи оказывающий экстренную медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте вызова и в санитарном транспорте по пути следования в лечебно-профилактическое учреждение.
В зависимости от состава оснащенности и задач выездные бригады подразделяются на линейные врачебные и фельдшерские и специализированные.
Выездная линейная врачебная бригада скорой медицинской помощи — выездная бригада скорой медицинской помощи возглавляемая врачом имеющим специальность «скорая медицинская помощь».
Выездная специализированная бригада скорой медицинской помощи — выездная бригада предназначенная для оказания экстренной медицинской помощи на до госпитальном этапе в объеме специализированной помощи имеющая в составе врача имеющего базовую специальность «скорая медицинская помощь» и дополнительную специальность специальности по профилю специализированной бригады и располагающего необходимым специальным оборудованием.
Основными типами специализированных выездных бригад являются
— реанимационно-хирургическая
— кардиореанимационная
— психиатрическая
— педиатрическая
— нейрореанимационная и другие.
Выездная фельдшерская бригада скорой медицинской помощи — выездная бригада скорой медицинской помощи возглавляемая фельдшером предназначенная для оказания СМП в объеме доврачебной с элементами квалифицированной медицинской помощи.
Санитарный транспорт — специальное транспортное средство оснащенное медицинскими носилками и медицинским оборудованием и предназначенное для оказания экстренной медицинской помощи и транспортировки больного.
Основными типами санитарного транспорта являются автомобильный авиационный водный.
Неотложное состояние НС — внезапно возникшее патологическое изменение функций организма человека угрожающее его жизни здоровью или окружающим его лицам.
Неотложные состояния классифицируются следующим образом
1 состояние угрожающее жизни — патологическое состояние характеризующееся нарушением витальных функций кровообращения и дыхания
2 состояния угрожающие здоровью — патологические состояния с высоким риском развития нарушений витальных функций или способные вызвать стойкие нарушения здоровья которые могут наступить при отсутствии своевременной медицинской помощи в ближайшее время
3 состояния требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с поведением больного.
Особым видом неотложных состояний являются роды. По сути роды являются физиологическим актом и могут быть разрешены без неотложного медицинского вмешательства. Вместе с тем. определенный риск осложнений включая угрожающие жизни диктует необходимость их отнесения к неотложным состояниям и включения в сферу оказания скорой медицинской помощи. Именно такой подход законодательно закреплен Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
Основными причинами НС являются
— острые заболевания
— обострения хронических заболеваний
— травмы
— отравления.
Основными принципами ЭМП являются
— Безотлагательный характер ее оказания. Обусловлен нарушением жизненно важных функций у больного пострадавшего или высоким риском их развития вследствие быстрого прогрессирования патологического состояния при отсутствии адекватного лечебного пособия.
— Безотказный характер ее оказания по инициативе медицинских работников при неотложных состояниях. СМП оказывается вне зависимости от социальных национальных культурно-религиозных и иных особенностей больного пострадавшего. Однако пациент имеет право отказаться от медицинской помощи.
— Безоплатный характер получения помощи больными пострадавшими при неотложных состояниях.
— Государственное регулирование предполагает ответственность органов исполнительной власти за организацию бесперебойного оказания ЭМП.
Объем СМП — совокупность безотлагательных лечебно-диагностических мероприятий направленных на устранение неотложного состояния.
В зависимости от условий оказания помощи обусловленных этапом ее оказания наличия специального медицинского оснащения и кадров помощь может оказываться в следующих объемах
Первая помощь больным и пострадавшим само- и взаимопомощь.
Медицинская помощь — помощь оказываемая медицинскими работниками первая квалифицированная специализированная.
Первая медицинская помощь — помощь оказываемая медицинским работником при отсутствии условий для оказания квалифицированной помощи.
Квалифицированная медицинская помощь — достаточная медицинская помощь оказываемая медицинским работником имеющим базовое образование по необходимому профилю в соответствующих условиях и с соответствующим оборудованием.
Специализированная медицинская помощь — исчерпывающая медицинская помощь оказываемая врачом имеющим дополнительное образование помимо базового в соответствующих условиях и с соответствующим оборудованием
Перечень минимально необходимых лечебно-диагностических мероприятий каждого из объемов ЭМП регламентируется соответствующими стандартами протоколами. В зависимости от оперативной обстановки объем оказания СМП может быть неполным что определяется соответствующими нормативными документами.
Стандарт ЭМП — обязательный перечень утвержденных государством минимально необходимых лечебно-диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях соответствующий этапу и объему оказания ЭМП.
Протокол ЭМП — перечень минимально необходимых лечебно- диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях временно утверждаемый территориальными органами управления здравоохранением.
Алгоритм ЭМП — последовательность необходимых лечебно- диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях соответствующий этапу и объему оказания ЭМП.
Тактика ЭМП — средства и методы применяемые для своевременного и эффективного оказания ЭМП на всех ее этапах.
Специалисты Центрального военно-клинического госпиталя им. H.H. Бурденко выделяют организационные методические клинические и технические аспекты оказания СМП. Организационные аспекты включают совершенствование системы управления на основе внедрения новых технологий включая развертывание компьютерных сетей. В методическом плане по мнению авторов приоритетное внимание должно уделяться диагностике неотложных состояний. Технические аспекты включают вопросы транспорта связи телемедицины. Необходимо выделить также проблемы эффективности использования потенциала службы СМИ и кадровые проблемы.
1.2. Эффективность использования врачебных фельдшерских и специализированных бригад СМИ
Идеология скорой медицинской помощи в нашей стране всегда предполагала оказание на до госпитальном этапе доврачебной и врачебной помощи в максимальном объеме. A.A. Карпеева высказал мнение о возможности поэтапной переориентации на новую идеологию — поддержание жизненных функций пациента и максимально быстрая транспортировка его в лечебное учреждение. По мнению A.A. Карпеева такая переориентация — дело не очень близкого будущего. Ее реализация возможна только после реальных сдвигов в реформировании амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи усиления роли подразделений интенсивного лечения переоснащения приемных отделений больниц изменения их функций. Автор полагает что со временем линейные врачебные бригады частично уступят место фельдшерским а частично вместе с узкоспециализированными станут бригадами интенсивной терапии. Это конечно будет предполагать существенные изменения и в подготовке врачебного и фельдшерского персонала.
Такой организационный подход характерен для ряда зарубежных стран в частности США. Он предусматривает отказ от использования врачей и отсутствие специализированных служб на до госпитальном этапе оказания скорой помощи. Обоснования данного подхода — прежде всего экономические парамедик на до госпитальном этапе оказания помощи обходится в 5-6 раз «дешевле» чем врач. Вместе с тем. опыт работы зарубежных служб СМИ свидетельствует что парамедики в силу недостаточности медицинской подготовки не могут осуществить сортировку пострадавших по тяжести повреждений на месте происшествия не всегда способны определить требуется ли пациенту лечение в условиях госпитального отделения скорой помощи. К тому же в современных условиях значительному числу пациентов необходима квалифицированная помощь на до госпитальном этапе иммобилизация и адекватное обезболивание при травмах дефибрилляция при остановке сердца тромболитическая терапия при инфаркте миокарда очевидно что парамедики не способны оказать такую помощь.
Таким образом полный отказ от использования врачей на до госпитальном этапе оказания экстренной помощи нецелесообразен. Но разумной мерой является изменение соотношения фельдшерских и врачебных бригад в сторону увеличения количества первых. Это безусловно удешевит оказание скорой медицинской помощи которая в нашей стране является высоко затратной.
Противопоставление прежней и новой моделей оказания СМП неправомерно т.к. под необходимым объемом помощи как и раньше понимается полноценное оказание экстренной помощи в пределах имеющегося оснащения бригад. Прежняя и новая модели должны дополнять друг друга.
В Санкт-Петербурге накоплен опыт использования фельдшерских бригад СМП. Такие бригады начали создаваться в городе с 1988 г. по данным Б. Тайца их число достигло 30. За 10 лет они выезжали на 69952 вызова что составило 50 вызовов выполненных линейными врачебными бригадами. В 1998 г. по данным А.З. Ханина в городе действовало 29 фельдшерских бригад СМП — в 3 раза меньше чем врачебных 96. При этом суточное количество вызовов почти одинаково на фельдшерские бригады приходится в среднем 788 вызова на врачебные — 853 причина — меньшие затраты времени фельдшерскими бригадами на один вызов. Автор считает что фельдшерские бригады СМП являются хорошей альтернативой получившим распространение за рубежом парамедицинским бригадам и могут использоваться достаточно эффективно в тех случаях когда нет настоятельной необходимости в экстренной врачебной помощи. А.З. Ханин указывает на возможность возрастания роли фельдшерских бригад СМП с формированием отделений неотложной медицины в многопрофильных стационарах но только при непременном условии малого радиуса обслуживания.
Необходимость изменения соотношения врачебных и фельдшерских бригад СМП в сторону преобладания последних декларировалась в приказе Минздрава РФ от 26.03.99 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации». Анализ итогов первого периода реформы СМП в России начатой в 1999 г. показал что доля фельдшерских бригад в структуре станций СМП по различным территориям составляет от 40 до 60. В то же время имеет место такое негативное явление как вызов фельдшерских бригад на врачебные вызовы с оказанием неотложной помощи в ограниченном фельдшерском объеме по данным М.А. Кириченко и др. в крупных городах частота таких вызовов достигает 50. С этим связана другая негативная тенденция — увеличение количества выездов на повторные вызовы 636 случаев по данным тех же авторов. В связи с этим необходимо четко определять показания к врачебной или фельдшерской экстренной помощи.
В отраслевой программе «Скорая медицинская помощь» предусмотрена разработка научно обоснованных нормативов планирования службы СМП по составу и профильности бригад. Здесь необходим дифференцированный подход учитывающий конкретную специфику территорий и условий оказания СМП. Для врачебных фельдшерских и специализированных бригад должна соответствовать структуре потребности в СМП и быть взаимосвязанной с другими этапами оказания СМП.
1.3. Проблемы подготовки и повышении квалификации кадров службы СМП
Серьезной проблемой службы СМП является продолжающийся отток квалифицированных кадров. Укомплектованность службы СМП врачебными кадрами составляет в настоящее время 909 а занятость рабочих мест по среднему и младшему медицинскому персоналу составила соответственно 970 и 937 но показатель наличия физических лиц составляет всего 585. Квалификационную категорию имеют лишь около 30 врачей скорой помощи а сертификат специалиста — 14.
P.A. Хальфин и Л.А. Мыльникова считают что причины оттока кадров прежде всего связаны со значительным падением престижности профессии резким увеличением нагрузки низкой заработной платой и социальной незащищенностью работников СМП. A.A. Карпеев указывает также на тот факт что работники скорой помощи все чаще становятся объектом нападения преступных и асоциальных элементов. На необходимость борьбы с профессиональным стрессом работников скорой помощи указывается в работах М.Д. Петраш и др. K.L. Mahony. Ставится вопрос о необходимости введения дополнительных социальных льгот для медицинского персонала бригад СМП например таких же как для врачей-спасателей системы МЧС.
В связи с высокой текучестью кадров особые требования предъявляются к обучению персонала службы СМП. Тем не менее в процессе обучения как врачи так и средние медицинские работники не получают необходимой теоретической и практической подготовки отсутствует тренажерное оборудование.
С внедрением общей врачебной практики встал вопрос о реорганизации службы скорой и неотложной помощи в службу скорой помощи. Необходимо существенно повысить ее мобильность и эффективность при оказании помощи больным и пострадавшим нуждающимся в срочной помощи по жизненным показаниям. Для этого врачей общей практики ВОП необходимо наделить соответствующей компетенцией должным организационно-правовым регламентом работы и др. Целесообразно использовать опыт зарубежных стран. В частности в Великобритании врачи общей практики участвуют в оказании экстренной помощи что согласно исследованию дает экономию средств.
В Санкт-Петербурге осуществляется переработка программы подготовки специалистов для службы СМП. Эту функцию взяли на себя НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе кафедра неотложной медицины Медицинской академии последипломного образования МАПО и городская станция скорой помощи. В 1997 г. станцией скорой помощи разработаны «Протоколы действий для фельдшерских бригад скорой помощи» в соответствии с которыми в учебном центре станции проводятся циклы повышения квалификации. Кафедра неотложной медицины МАПО организована в 1982 г. как кафедра скорой помощи постоянно курирует подготовку врачей до госпитального этапа и координирует лечебную работу на станции СМП. Разработанные кафедрой «Стандарты неотложной медицинской помощи на до госпитальном этапе» утверждены Комитетом по здравоохранению Администрации города и Министерством здравоохранения Ленинградской области.
Совершенствование подготовки кадров является одним из важнейших направлений реализации отраслевой программы «Скорая медицинская помощь». Программой предусматривается разработка общих требований к подготовке и переподготовке персонала унифицированных программ основных требований к техническому оснащению учебного процесса по вопросам СМП в том числе созданию тренажерных классов на станциях и в больницах СМП.
1.4. Организационные аспекты работы службы СМП
Анализ деятельности службы СМП проведенный A.A. Карпеевым позволил выявить некоторые негативные тенденции характерные для современного этапа ее организации разброс объемов оказанной скорой помощи по регионам нерациональное использование специализированных бригад СМП и выполнение функций не свойственных скорой медицинской помощи.
Разброс данных об объеме оказанной СМП наблюдается не только по стране в целом но даже в пределах одного федерального округа. Так. в Новгородской области Северо-Западный федеральный округ число вызовов на 1 тыс. человек составляет 468 а в Ленинградской области — только 300. т.е. в 15 раза меньше.
A.A. Карпеев 1999 отмечает что количество фельдшерских бригад СМП возросло в последнее время на 7 врачебных — на 2 и в то же время число специализированных бригад увеличилось на 11. Причем специализированные бригады кроме педиатрических по мнению автора было бы правильнее называть узкоспециализированными. Повсеместно отмечается их нерациональное использование специализированные бригады или простаивают в ожидании вызова или выполняют обычные вызовы.
Практически везде из года в год нарастает выполнение так называемых не свойственных скорой медицинской помощи функций. Это прежде всего транспортировки больных в целом по стране они составляют около 16 общего числа вызовов а в Санкт-Петербурге с транспортировкой больных связана 13 вызовов скорой помощи. Сюда же относятся вызовы по поводу острых простудных заболеваний обострений хронических заболеваний и др. В общей сложности выполнение не свойственных скорой помощи функций составляет 60 и более очевидно что из-за этого значительное количество вызовов к больным нуждающимся в экстренном медицинском пособии выполняется несвоевременно.
Одна из негативных тенденций последних лет — рост травматизма в особенности дорожно-транспортного и криминального. Постоянно увеличивается и число пострадавших в техногенных авариях и катастрофах стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях мирного времени. В Санкт-Петербурге только число выездов с угрозой взрывов в 1998 г. по сравнению с 1996 г. возросло в 3 раза и достигло 300 в 1998 г. в городе при чрезвычайных ситуациях погибло 182 человека ранены 1480 число вызовов скорой помощи на дорожно-транспортные происшествия в 1998 г. составило 6987. По данным P.A. Хальфина и JI.A. Мыльниковой не менее 40 пострадавших в чрезвычайных ситуациях нуждаются в экстренной госпитализации. В связи с этим во-первых возрастает необходимость решения одной из основных проблем скорой медицинской помощи — проблема обучения приемам само- и взаимопомощи пусть даже не всего населения но отдельных его категорий в первую очередь работников милиции ГИБДД пожарной службы во-вторых становится очевидной целесообразность включения службы СМП в состав службы медицины катастроф. Очень важна взаимосвязь диспетчерской службы СМП с другими оперативными службами города своевременный обмен информацией наличие оперативной связи с нарядами и расчетами милиции и пожарных.
1.5. Клинические аспекты работы службы СМП
Важнейшей особенностью экстренной медицины является диагностическая неопределенность обусловленная в первую очередь ограничением времени и объема исследования на до госпитальном этапе. Известно что своевременность и эффективность лечения больных в стационаре зависят в значительной степени от правильности и полноты обследования их на до госпитальном этапе времени прошедшего от момента возникновения заболевания до начала лечебно-диагностического процесса во внебольничных условиях включая диагностику и оказание помощи по неотложным показаниям. В настоящее время по данным скорой помощи им. И.И. Джанелидзе смена диагноза и в том числе профиля лечения отмечается в 15 случаев при экстренной госпитализации. Гипердиагностика у больных хирургического профиля отмечается в 25-32 случаев. В связи с этим особое значение имеет необходимость разработки критериев диагностики неотложных состояний и оказания помощи при них на до госпитальном этапе. Разработка универсальных алгоритмов принятия медицинских решений повышает возможности оказания СМП и ее качество.
При этом следует иметь в виду что сотрудники СМП в условиях дефицита времени обязаны осуществить весь комплекс лечебных и диагностических манипуляций и правильно определить тактику ведения больного. Невозможность проведения многих диагностических манипуляций часто вынуждает проводить лишь симптоматическую терапию. Ситуация осложняется еще и тем что условия не позволяют иметь под рукой весь арсенал современных лекарственных средств. Поэтому проблема выбора необходимых препаратов удовлетворяющих современным требованиям клинической фармакологии эффективность безопасность компанентность и стоимость представляется чрезвычайно актуальной.
1.6. Контроль качества в службе ССМП
Проводимая в стране реформа здравоохранения и переход к обязательному медицинскому страхованию обусловили необходимость решения одной из наиболее важных задач — создание действенной системы контроля качества медицинской помощи КМП. Вопросы обеспечения и оценки КМП представляют сложную и многогранную проблему.
По определению международных ISO 8402 и национальных ГОСТ 15467 стандартов качество — это совокупность свойств и характеристик услуги которые определяют их способность удовлетворять установленные или предъявляемые требования. Таким образом качество медицинской помощи целесообразно определить как совокупность характеристик подтверждающих соответствие оказания медицинской помощи имеющимся потребностям пациента населения и его групп его ожиданиям современному уровню медицинской науки и технологии.
Эксперты ВОЗ включают в понятие качества медицинскою обслуживания следующие компоненты
— эффективность — соотношение между фактическим воздействием и максимальным которое возможно в идеальных условиях
— экономичность — соотношение между фактическим воздействием службы или программы и ее стоимостью
— адекватность — удовлетворение потребностей населения
— научно-технический уровень — степень применения при оказании медицинской помощи имеющихся знаний и техники.
A. Donabedian выделяет 7 атрибутов КМП действенность эффективность продуктивность оптимальность приемлемость законность справедливость.
Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ по обеспечению качества деятельность по контролю и обеспечению КМП должна осуществляться с учетом его четырех существенных признаков компонентов безопасности доступности оптимальности медицинской помощи и удовлетворенности пациентов. Экспертная группа ВОЗ дает следующее определение качественной медицинской помощи «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и лечебной помощи который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами как его возраст заболевание сопутствующий диагноз реакция на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи а также полученные результаты».
В настоящее время предложено основываясь на официальных документах Российской Федерации и рекомендациях ВОЗ выделять следующие свойства медицинской помощи свидетельствующие о ее качестве доступность безопасность удовлетворенность оптимальность стабильность развитие обоснованность.
Для анализа структурного компонента КМП предлагают систему критериев оценки для аккредитации материальной и кадровой базы ЛПУ в том числе медицинского и технического оборудования отмечается что самой важной составляющей структурного компонента является профессиональная подготовка кадров. Процессуальный подход предназначен для оценки качества лечебно-диагностических технологий в ЛПУ методами заполнения экспертных карт амбулаторных и стационарных пациентов. Результативный подход оценивает КМП по конечным результатам деятельности. Так в стационаре основными целями медицинских вмешательств являются излечение больного купирование патологического процесса восстановление нормального функционального состояния облегчение страдания и предупреждение осложнений а в условиях амбулаторно-поликлинического звена — ранняя и своевременная диагностика заболеваний. Главной целью экстренной медицинской помощи является устранение острого патологического процесса.
Структурное качество — это составляющая качества медицинской помощи описывающая условия ее оказания. В понятие «условия» включаются квалификация кадров наличие и состояние оборудования состояние зданий и помещений лекарственное обеспечение в медицинском учреждении наличие и пополнение расходных материалов рациональность использования всех видов ресурсов финансирование ЛПУ и т.п. Структурное качество может определяться на двух уровнях как по отношению к медицинскому учреждению в целом с его материально-технической базой кадровым обеспечением организацией работы сервисными условиями в этом случае говорят о возможностях ЛПУ оказывать медицинские услуги должного уровня так и к каждому медицинскому работнику в отдельности. В последнем случае оцениваются его профессиональные качества то есть сумма знаний умений навыков выполнения конкретных лечебно-диагностических манипуляций.
Качество технологии — это составляющая качества мел» ни некой помощи описывающая насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий окатанных конкретному больному был оптимален. При этом предполагается что объем выполненных манипуляций должен быть не меньше но н не больше оптимально и а последовательность выполнения - строго выдержана. Если на лечение больного было затрачено больше средств чем это необходимо - такая помощь не будет признана качественной даже если при в целом буду достигнуты хорошие результаты лечения. Качество технологии оценивается только на одном уровне — по отношению к конкретному больному с учетом клинического диагноза ендов сопутствующей патологии возраста больного и других биологических факторов.
Важный принцип лежащий в основе процессуального подхода к системе обеспечения качества — это создание таких условий когда ошибка конкретного исполнителя или случайное отклонение от нормального процесса выполнения медицинской технологии не приводит к ухудшению результата медицинской помощи
Качество результата — это составляющая качества медицинской помощи соотношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми. В зависимости от исследуемого объекта под планируемыми результатами можно понимать
— динамику состояния здоровья конкретного пациента
— результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период
— состояние здоровья населения территории.
Выводы к главе 1
Уровень обращаемости за скорой медицинской помощью и Санкт- Петербурге в расчете на 1ООО населения в 2005 году составил 3393 что ниже среднего по Российской Федерации 345 — 348 Это в определенной степени обусловлено более четким разделением функций скорой и неотложной медицинской помощи. В структуре выездов бригад скорой помощи большая часть приходится на внезапные заболевания <435 второе место по причине вызова занимают несчастные случаи 333. значительную долю составляет экстренная транспортировка больных рожениц и родильниц — 226 а роды н патология беременности являются поводом к вызову лишь в 06 случаев
Среди несчастных случаев явившихся причиной вызова скорой помощи заметной тенденцией последних лет является продолжающееся увеличение числа пострадавших в результате ДТП При этом в подавляющем большинстве случаев причиной ДТП послужил легковой автотранспорт на долю которою приходится от 863 до 917 пострадавших. Очевидно что это связано со значительным увеличением этой категории транспорта.
В последние годы увеличивается число и частота летальных исходов при выезде бригад. Увеличение числа летальных исходов в динамике произошло за счет летальности до прибытия составляющей 947 всех случаев. В ходе исследования не было выявлено значимой связи между ростом частоты летальных исходов с уровнем оперативности работы службы скорой медицинской помощи. Па наш взгляд основной причинной роста до госпитальной легальности является утяжеление заболеваний и состояний больных.
Глава 2. Методика методы и база исследования
Для достижения поставленной пели н реализаций задач исследования был использован комплекс различных методов.
В число основных блоков методики исследования включено изучение существующей нормативно-правовой базы по организации службы скорой медицинской помощи населению. При анализе нормативной пазы по выбранной теме были использованы следующие законодательные и подзаконные акты
— Гражданский Кодекс РФ
— Бюджетный кодекс РФ
— Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г.
— Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28061991 г. с изменениями н дополнениями от 01.041993 г.
— Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 19.04.1991 г
— Закон РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности» 158-ФЗ от 25.09.1998 г.
— Федеральный закон «О некоммерческих организациях»
— Постановление Правительства РФ от 03051994 г. 420
— Постановление Правительства РФ от 28.02.1961 195
— Постановление 11равнтельства РФ от 0504.1999 г. 374
— Приказ Минздрава СССР от 20.05.1988 г. 404
— Постановление Правительства РФ от 11 101993 г. 1018
— Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 г. 41 «О мерах по выполнению закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».
— Прикуп Минздрава РФ от 20031992 г. 93 «О мерах по выполнению закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»
— Приказ Минздрава РФ от 16.09.1997г. 275
— Приказ Минздрава РФ от 26.03.1999 г. 100
— Приказ Минздрава РФ от 23. 1.1999 г. 394589 «О совершенствовании системы оказания экстренной медицинской помощи лицам пострадавшим от террористических актов»
— Приказ Минздрава РФ от 14.08.2002 г. 265
— Приказ Минздрава РФ от ]4.10.2002 г 313
— Приказ Минздрава РФ от 09.062003 г. 230
— Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 г. 179
— Закон Санкт-Петербурга «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера»
— Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 07.12.2004 г 1917 «О Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 годы»
— Распоряжение губернатора Санкт-Петербурга от 16.02.1998 г. 164-р
— Приказ Комитета здравоохранению Мэрии Санкт-Петербурга от 05.091995 г. N 484 «О введении системы управления качеством медицинской и фармацевтической помощи на территории Санкт-Петербурга»
В качестве исследования выбрано государственное учреждение здравоохранения «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Санкт-Петербурга Выбор данного объекта обусловлен типичной для крупных городов структурой организации службы скорой медицинской помощи включая разветвленную сеть подстанций развитую инфраструктуру учреждений и служб здравоохранения. Предполагается что выводы сделанные при изучении данного объекта могут быть обобщены на подобные службы других крупных городов численностью населения более 1 миллиона человек.
Важно отметить что служба СМИ в Санкт-Петербурге существует более 100 лет на протяжении которых она неоднократно подвергалась реформированию.
7 марта 1899 года в Санкт-Петербурге по инициативе профессора H.A. Вельяминова и под патронажем императрицы Марии Федоровны были открыты 3 станций первой помощи Первая помощь оказывалась на улицах и в общественных местах больные и пострадавшие доставлялись в больницы или на квартиры. В 1912 году добровольно и безвозмездно оказывали экстренную помощь уже 50 врачей-добровольцев.
В 1914 году станции были расформированы а материальная часть передана в военное ведомство вновь функционировать скорая помощь начала в 1917 году
В 1931 году были организованы первые специализированные бригады – психиатрические. В 1932 году были организованы районные пункты неотложном помощи в задачу которых входило оказание экстренной помощи при острых заболеваниях »местах проживания граждан.
Необходимо упомянуть что в годы Великой Отечественной войны Станция скорой помощи помимо основной работы обеспечивала н «Дорогу жизни»
Новой реформе служба скорой медицинской помощи подверглась в 1448 голу когда неотложная медицинская помощь была изъята из ведения поликлиник и вошла в состав Ленинградской станции скорой медицинской помощи. Это объединение просу шествовало лишь 8 лет и из-за значительных недостатков такой формы 1 июля 1956 гола службы скорой и неотложной помощи были разделены
В конце 50-х-начале 60-х годов появились первые специализированные соматические бригады противошоковые неврологические кардиологические.
В 70-е годы по приказу Минздрава СССР начинается очередное объединение скорой и неотложной медицинской помощи создается единый центр по приему и передаче вызовов от населения.
В 1988 году в течение 3-х месяцев июнь июль н август в Санкт- Петербурге было проведено поэтапное разделение служб скорой и неотложкой медицинской помощи с передачей последней а создаваемые территориальные медицинские объединения районов ТМО
В итоге по состоянию на сегодняшний день служба экстренной помощи на до госпитальном этапе представлена в Санкт-Петербурге городской станцией СМИ с 24 подстанциями на 5-И бригад 20 линейных и 4-мя специализированными и оперативным центром «03» а также отделениями СМИ при поликлиниках.
Организация и определение путей развития городской службы скорой медицинской помощи находятся в прямой зависимости от структуры и темпов развития обслуживаемой данной службой территории. В нашем исследовании такой территорией явился Санкт-Петербург который представляет собой крупнейший мегаполис на территории Северо-Западного федерального округа России Сегодня это город с много молнийным населением численности которого составляет более 4 миллионов человек.
Важнейшей географической особенностью Санкт-Петербурга является го что он расположен в устье реки Невы на 41 острове омываемыми многочисленными реками н Нева Большая. Средняя и Малая Невка. Волковка. Екатерингофка Ждановка Мойка. Фонтанка Карновка. Ох га. Монастырка Оккервиль Пряжка. Ивановка Смоленка Тараканова и др.. каналами Бумажный Гребной Грибоедова Крюков Обводный Литовский Вам ком кий Шкинсрскнй рукавами. протоками и проливами Протяженность города с севера на тог составляет более 60 км Широкая сеть водных преград с большим числом разводящихся мостов также учитывается при организации оказания круглосуточной экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим. Кроме того Санкт- Петербург является городом с чрезвычайно развитой транспортной инфраструктурой Наиболее значимыми ее составляющими являются
— наличие морских н речных пассажирских и транспортных портов
— функционирование 3-х аэропортов с междугородними и международными авиалиниями
— наличие пяти железнодорожных вокзалов
— функционирование более 60 станций на четырех основных линиях метрополитена
— наличие обширной сети трамвайных путей и линий городского транспорта автобусное и троллейбусное сообщение.
Все это обуславливает повышенную степень риска выражающуюся в объективных предпосылках для возникновения аварий дорожно-транспортных происшествий и других несчастных случаев а также чрезвычайных ситуаций
Для рациональной организации скорой круглосуточной медицинской помощи больным н пострадавшим Санкт-Петербург разделен на три медико- географические зоны Северная Южная и Центральная объединяющие каждая территории нескольких существующих административных районов города.
Граница Северной медико-reo графической юны с Центральной медико-географической зоной Санкт-Петербурга проходит по линии Шоссе росавиации — Подюстровскнй проспект — Литовская улица — улица Александра Матросова — Большая Невка.
Граница между Центральной с Южной медико-географическими зонами проходит по линии улица Коллонтий — Дальневосточный проспект — Зольная улица — набережная Обводного канала. При этом расположенные на набережной Обводного канала Балтийский н Варшавский вокзалы включены в Центральную медико-географическую зону.
По данным за 2006 год общая численность населения обслуживаемого подстанциями Городской станции скорой медицинский помощи составила 4056300 человека. При этом как показано в таблице 2.1 численность населения районов которые обслуживают отдельные подстанции варьирует от 126300 человек 1-я подстанция обслуживающая Петроградский район до 462100 человек 16-я и 23-я подстанции обслуживающие Калининский район.
Население пригородов Колпнио. Кронштадт. Петродворец. Пушкин Ломоносов Сестрорецк Зеленогорек Павловск административно входящих в состав г. Санкт-Петербурга обслуживается самостоятельными станциями скорой медицинской помощи.
В составе ГССМП работает I84 различных по своему профилю бригад бригады санитарного транспорта акушерские фельдшерские линейные врачебные специализированные в составе отделении СМИ при поликлиниках именовавшиеся ранее отделениями неотложной помощи — 183. В пригородах существуют самостоятельные станции СМП — без разделения на скорую и неотложную помощь.
Необходимо отметить что в 1992 г. в связи с увеличением числа травм связанных в первую очередь ДТП взрывами огнестрельными и ножевыми ранениями пожарами и отравлениями а также высокой вероятностью возникновения чрезвычайных ситуаций на базе ГССМП был создан Территориальный центр медицины катастроф.
Сегодня на станции работает свыше 2 тысяч сотрудников из них — 430 врачей и около 1500 среднего медицинского персонала. Бригады ГССМП выполняют ежегодно более 450000 вызовов
С целью изучения показателей деятельности Городской станции скорой медицинской помощи в динамике нами были проанализированы отчетные данные этой службы за 1997-2005 гг. в целом и по отдельным подстанциям. Необходимые для этого сведения были представлены форме 05у «Дневник работы станции скорой медицинской помощи» форме 09у «Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи» и в форме месячного отчета подстанции. С помощью этой формы были получены следующие показатели
— количество выполненных вызовов вместе с безрезультатными
— количество выполненных вызовов с оказанием медицинской помощи
— количество случаев внезапных заболеваний
— количество несчастных случаев
— количество больных доставленных в стационар
— количество больных доставленных в травмпункт
— среднесуточная нагрузка бригад
— количество летальных случаев
— количество больных в терминальном состоянии
— количество оказанных экстренных пособий пострадавшим с травматическим шоком
— количество оказанных экстренных пособий бальным с травматическим и гипонолемичееким шоком.
Кроме того часть данных включая данные о штатах учреждения была получена из годовых статистических отчетов «Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения за год».
Для детального изучения медико-социальных характеристик пациентов которым была оказана скорая медицинская помощь анализа показателей и объема оказанной помощи в том числе на госпитальном этапе нами было проведено выборочное исследование случаев оказания скорой медицинской помощи с доставкой в приемные отделения стационаров на основе разработанных аналогов к сопроводительному листу. Сбор проводился с применением специально разработанных Карт изучения пациента скорой медицинской помощи.
Карта включала в себя следующие разделы
— Ф.И.О. и возраст пациента
— характер и время возникновения экстренного случая
— характер оказанной выездной бригадой помощи
— временные параметры время поступления вызова время доставки в стационар
— диагнозы при направлении в стационар приемного отделения заключи-тельный диагноз стационара
— длительность и исход пребывания в стационаре
— примечания.
Всего собрано и обработано 1890 карт.
Уровень диагностической работы службы СМИ определялся по результатам анализа расхождения диагнозов при госпитализации больных. Экспертным путем было изучено 52670 талонов к сопроводительному листу на больных и пострадавших доставленных бригадами СМИ в приемные отделения стационаров Экспертиза проводилась под руководством автора с при-влечением старших врачей подстанций скорой помощи и ведущих специалистов скорой помощи им И.И. Джанелидзе.
При анализе правильности направления больных была проведена экспертная проверка 69863 историй болезни амбулаторных больных многопрофильных стационаров. Экспертиза историй болезни проводилась ведущими специалистами НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе под руководством автора.
Для оценки такого важного качественного показателя как уровень летальности было проведено детальное сплошное изучения всех 11623 летальных случаев за 2005 гол на основании изучения «Карт вызова скорой медицинской Тюмени».
С целью изучения мнения медицинского персонала подстанций о проблемах и перспективах развития службы скорой медицинской помощи было проведено анкетирование врачей и фельдшеров по специально разработанным формам.
Анкета включала следующие группы вопросов
— демографические данные и сведения о квалификации респондента
— вопросы касающиеся нагрузки на бригаду
— вопросы касающиеся оснащенности бригад скорой медицинской помощи
— вопросы о структуре и организации службы скорой медицинской помощи
— вопросы о взаимодействии службы скорой медицинской помощи с другими компонентами системы оказания экстренной медицинской помощи населению
— вопросы о причинах случаев безрезультатных и необоснованных вызовов и практических предложениях по снижению их числа.
Часть вопросов носила закрытый характер т.е. респондентам были предложены варианты ответов. Другая часть анкеты предусматривала ответы респондентов в произвольной форме т.е. вопросы были открытыми.
Анализ ответов на открытые вопросы представляет собой качественное исследование задачами которого являются изучение спектра упоминаемых респондентами категорий ответов и причинно-следственных связей между явлениями в соответствии с их мнением.
Всего было обработано 559 анкет.
Для определения степени удовлетворенности пациентов оказанной помощи по специально разработанным формам было проведено анкетирование 239 пациентов городских больниц госпитализированных но экстренным показаниям бригадами ГССМП н бригадами отделении неотложной медицинской помощи. Вопросы анкеты были направлены на изучение следующих параметров
— социальный статуе пациента
— оперативность работы службы скорой помощи
— качество оказанной медицинской помощи.
С целью изучения социально-психологическою климата СПК в ГУЗ ГССМП и его влияния на деятельность станции было проведено анкетирование сотрудников но специально разработанным анкетам. Анкеты включали вопросы объединенные в 5 основных блоков
— оценка престижа профессии
— оценка условии труда и быта
— отношение сотрудников к работе и своим обязанностям
— взаимоотношение сотрудников в коллективе
— оценка обстоятельств деятельное станции.
На добровольной основе анонимно было опрошено 221 сотрудников городской станции скорой медицинской помощи
Для обоснования показателей потребности населения и экстренной вне- больничной медицинской помощи применяются следующие основные методы исследования статистический экспертный методы теория массового обслуживания.
Дли планирования работы станции скорой медицинской помощи таким образом чтобы число вызовов выполненных с опозданием не превышало заданной величины расчет необходимого числа выездных бригад следует проводить на основе теории массового обслуживания. В рамках теории массового обслуживания станция скорой медицинской помощи представляет собой многоканальную систему массового обслуживания больных и пострадавших с однотипными и разнотипными обслуживающими каналами.
Таким образом при выполнении исследования использовались историко-аналитический метод» метод экспертных опенок метод социологическою опроса» методы системною анализа и современные статистические методы исследования в том числе расчет относительных и средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности показателей динамического ряда проводился регрессионный анализ».
Выводы к главе 2
При анонимном анкетировании более 34 опрошенных сотрудников выездных бригад сказали что им всегда 129 иди часто 63.7 удастся оказывать пациентам помощь а соответствии с действующими рекомендациями. В значительной степени это связано с достаточным мнению самих работников уровнем технического оснащения выездных бригад а также уровнем обеспеченности медикаментами и расходными материалами на что указало 695 и 866 опрошенных соответственно.
Значительное большинство 981 пациентов удовлетворены работой выездных бригад скорой помощи. При этом на общую удовлетворенность наибольшее влияние оказывают такие параметры как «качество» и «профессионализм» помощи оказываемой выездными оршадами скорой помощи. «Быстрота»» оказания помощи является третьим по значимости фактором для пациентов. Что касается «платности» предоставляемых услуг то как покатывают результаты исследования это мало влияет на уровень удовлетворенность в целом.
Заключение
Список использованных источников и литературы
17. Стародубов В.И. Калининская АА. Шляфер С. 11. Кузнецов С.И. Бальзамова Л.А. Анализ деятельности служб скорой и неотложной помощи г. Самары Экономика здравоохранения. — 2003. — 9. — С.23-25.
18. Степанов В.В. Перечень документов по организации скорой медицинской помощи И Здравоохранение. — 2004. — 6. — С. 143-145.
19. Тайц Б. Служба скорой помощи в Санкт-Петербурге Н Врач. — 1999 -5.-С 37-38.
20. Фиалко В. А. До госпитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи преодоление «доминантного синдрома» к истории вопроса Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до- н госпитальном этапах Сб. материалов науч.-практ. конф — Екатеринбург 2002. — С.5-8.
21. Фиалко В.А. Улыбин. Б. О путях реформирования отечественной службы скорой медицинской помощи Н Скорая мед. помощь. — 2000. - Т.1 3.-С.42-50.
22. Хальфнн P.A.. Мыльникова Л.А. О совершенствование организации и развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации Здравоохранение — 2003 — 3. — С. 17-20.
23. Хальфнн P.A. Мыльникова Л.А. Скорая медицинская помощь в Российской Федерации состояние проблемы пути решения Скорая мед. помощь. — 2002. — Т.3 3. — С.4-7.
24. Ханин А.З. Работа фельдшерских бригад скорой медицинской помощи в мегаполисе Скорая помощь. — 2000. — 1. — С.56-58.
25. Шестаков Г.С. К вопросу реформирования службы скорой медицинской помощи больших городов в современных условиях Скорая мед. помощь. — 2001. — 4 — С.21-22.
Важным разделом деятельности фельдшеров является оказание медицинской помощи больным на дому. Порядок лечения больных на дому определяют врачи участковой больницы или центральной районной больницы (ЦРБ) и лишь в отдельных случаях сам фельдшер. Больных, оставленных на дому, необходимо постоянно наблюдать до их выздоровления. Особенно это относится к детям. Больных из отдаленных от ФАП населенных пунктов целесообразно госпитализировать; при оставлении же больного на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка и осуществляет наблюдение за больным.
При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер, являясь непосредственным исполнителем врачебных назначений, проводит иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому воспитанию и др.
Фельдшер, работающий на ФАП, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной остановке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, электротравмы. На фельдшеров и акушеров, работающих самостоятельно, возложено также оказание неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. При срочном вызове фельдшер должен иметь при себе чемоданчик, укомплектованный медицинским инструментарием и медикаментами согласно перечню укладки.
Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости, увеличение активного творческого долголетия.
Для проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, амбулатории и ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности списки жителей составляют средние медицинские работники ФАП.
Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работники заполняют «Карту учета диспансеризации» (учебная форма № 131 /у — 86) и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма № 025/у). После уточнения состава населения все «Карты учета диспансеризации» передают в картотеку.
Фельдшер или акушерка следят, чтобы больные, нуждающиеся в сезонном (осень, весна) противорецидивном лечении, своевременно получали его в стационаре или амбулаторно. Важное значение для снижения заболеваемости имеет надлежащая организация экспертизы временной нетрудоспособности на ФАП.
В соответствии с «Положением о заведующем фельдшерско-акушерским пунктом» заведующий ФЛП фельдшер может иметь право выдавать больничные листы, справки и другие документы медицинского характера в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Основанием для предоставления нрава выдачи больничных листов фельдшеру является ходатайство главного врача района, в котором должны быть указаны:
Удаленность ФАП от больницы (амбулатории), к которой он приписан;
Количество обслуживаемых населенных пунктов совхоза и число работающих в них;
Состояние путей сообщения;
Стаж работы фельдшера и уровень его квалификации;
Знание и соблюдение фельдшером основ экспертиз временной нетрудоспособности и «Инструкции о порядке выдачей больничных листов». Учет выданных больничных листов фельдшер ведет в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (форма № 036/у) с обязательным заполнением всех ее граф.
Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям. На каждом ФЛП фельдшер (акушерка) ведет картотеку персонального учета женщин начиная с 18-летнего возраста, куда вносят паспортные данные, перенесенные заболевания, сведения о всех беременностях (годы, чем заканчивалась каждая беременность, осложнения). Обследование каждой беременной при первом обращении фельдшер (акушерка) начинает с общего осмотра, измеряет длину и массу тела, артериальное давление на общих руках, в пределах своей компетенции определяет состояние сердца, легких и других органов, исследует мочу на белок. Осуществляя наблюдение за беременными, фельдшер (акушерка) ФАП обязан каждую из них показать врачу; в случаях, когда у женщины обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, она должна быть немедленно направлена к врачу.
Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является проведение при возникновении очагов инфекционных заболеваний первичных противоэпидемических мероприятий, от своевременности и качества которых зависит эффективность предупреждения распространения инфекции за пределы возникшего очага. В связи с этим большое значение имеет организация деятельности работников ФЛП, направленная на выявление инфекционных заболеваний среди населения.
При установлении диагноза инфекционного заболевания (или подозрении на него) средний медицинский персонал ФАП должен:
Провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге;
Изолировать больного на дому и организовать текущую дезинфекцию до госпитализации больного;
Выявить всех лиц, контактировавших с больным, взять их на учет и установить за ними медицинское наблюдение;
Осуществить (совместно с врачом) карантинные мероприятия в отношении контактировавших с больными лиц, посещающих детские дошкольные учреждения, школы или работающих на эпидемически важных объектах;
Сообщить по месту работы, учебы, в детские дошкольные учреждения, по месту жительства о заболевшем и контактировавших с ним лицах;
По указанию педиатра или эпидемиолога провести гаммаглобулино-профилактику контактировавших с больным вирусным гепатитом А.
Инфекционного больного госпитализируют в течение первых суток заболевания на специальном транспорте. При его отсутствии больного можно перевозить на любом транспорте с последующей дезинфекцией. В дальнейшем медицинский работник ФАП выполняет указания эпидемиолога (помощника эпидемиолога) и осуществляет:
Собирание материала у лиц, контактировавших с больными, для лабораторного исследования с целью выявления бактерионосителей;
Прививки по эпидемиологическим показаниям и химиопрофилактику;
Динамическое наблюдение за лицами, контактировавшими с больными, в течение срока инкубационного периода, данного инфекционного заболевания.
Большую роль играют фельдшеры и акушерки ФАП в проведении оздоровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского населения и пропаганде здорового образа жизни. Чтобы правильно оценить уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабораторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-лабораториями. С помощью такой лаборатории можно определять остаточные количества хлора в дезинфицирующих растворах, на предметах и поверхностях (йодокрахмальный метод), остаточные количества моющих средств на столовой посуде (проба с фенолфталеином).
Фельдшеру ФАП часто приходится принимать участие в анализе производственного травматизма и разработке мероприятий по его снижению, поэтому он должен быть хорошо знаком с основными причинами возникновения травматизма: техническими, организационными и санитарно-гигиеническими. Более половины всех пострадавших обращаются на ФАП, поэтому от среднего медицинского персонала требуется постоянное совершенствование знаний, в частности, по оказанию первой помощи при травмах. Кроме оказания первой помощи пострадавшему, фельдшеры ФАП осуществляют регистрацию и учет травм; выявляют, изучают и анализируют их причины в зависимости от различных факторов; совместно с врачами разрабатывают конкретные мероприятия по устранению выявленных причин; осуществляют контроль за соблюдением правил техники безопасности; обучают работников сельского хозяйства приемам оказания первой помощи.
При работе в составе врачебной бригады фельдшер во время выполнения вызова полностью подчиняется врачу. Его задача — четко и быстро выполнять все назначения. Ответственность за принимаемые решения лежит на враче. Фельдшер должен владеть техникой подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций и регистрации ЭКГ, уметь быстро установить систему для капельного введения жидкости, измерить АД, сосчитать пульс и число дыхательных движений, ввести воздуховод, провести сердечно-легочную реанимацию и др. Он должен также уметь наложить шину и повязку, остановить кровотечение, знать правила транспортировки больных.
В случае самостоятельной работы фельдшер «Скорой помощи» полностью отвечает за все, поэтому он должен в полном объеме владеть методами диагностики на догоспитальном этапе. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь самостоятельно принять роды, оценить неврологическое и психическое состояние больного, не только зарегистрировать, но и ориентировочно оценить ЭКГ.
Приложение № 10 к приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.99
«Положение о фельдшере выездной бригады скорой медицинской помощи»
I. Общие положения
1.1. На должность фельдшера бригады «Скорой медицинской помощи» назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «Лечебное дело», имеющий диплом и соответствующий сертификат.
1.2. При выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады фельдшер является ответственным исполнителем всей работы, а в составе врачебной бригады действует под руководством врача.
1.3. Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» руководствуется в работе законодательством Российской Федерации, нормативными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции «Скорой медицинской помощи», приказами и распоряжениями администрации станции (подстанции, отделения), настоящим Положением.
1.4. Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» назначается на должность и увольняется в установленном законом порядке.
II. Обязанности
Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» обязан:
2.1. Обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова и прибытие ее на место происшествия в пределах установленного временного норматива на данной территории.
2.2. Оказывать скорую медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационары.
2.3. Вводить больным и пострадавшим лекарственные препараты по медицинским показаниям, осуществлять остановку кровотечения, проводить реанимационные мероприятия в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию скорой медицинской помощи.
2.4. Уметь пользоваться имеющейся медицинской аппаратурой, владеть техникой наложения транспортных шин, повязок и методами проведения базовой сердечно-легочной реанимации.
2.5. Владеть техникой снятия электрокардиограмм.
2.6. Знать дислокацию лечебно-профилактических учреждений и районы обслуживания станции.
2.7. Обеспечивать переноску больного на носилках, в случае необходимости принять в ней участие (в условиях работы бригады переноска больного на носилках расценивается как вид медицинской помощи). При транспортировке больного находиться рядом с ним, осуществляя оказание необходимой медицинской помощи.
2.8. При необходимости транспортировки больного в бессознательном состоянии или состоянии алкогольного опьянения произвести осмотр на предмет обнаружения документов, ценностей, денег с указанием в «Карте вызова», сдать их в приемное отделение стационара с отметкой в направлении под роспись дежурного персонала.
2.9. При оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, в случаях повреждений насильственного характера действовать в установленном законом порядке (сообщить в органы внутренних дел).
2.10. Обеспечивать инфекционную безопасность (соблюдать правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима). При выявлении у больного карантинной инфекции оказать ему необходимую медицинскую помощь, соблюдая меры предосторожности, и информировать старшего врача смены о клинико-эпидемиологических и паспортных данных больного.
2.11. Обеспечить правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов.
2.12. По окончании дежурства проверить состояние медицинской аппаратуры, транспортных шин, пополнить израсходованные в процессе работы лекарственные средства, кислород, закись азота.
2.13. Информировать администрацию станции «Скорой медицинской помощи» о всех чрезвычайных происшествиях, возникших в период выполнения вызова.
2.14. По требованию сотрудников внутренних дел остановиться для оказания скорой медицинской помощи, независимо от места нахождения больного (пострадавшего).
2.15. Вести утвержденную учетную и отчетную документацию.
2.16. В установленном порядке повышать свой профессиональный уровень, совершенствовать практические навыки.
III. Права
Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» имеет право:
3.1. Вызвать в случае необходимости на помощь врачебную бригаду «Скорой медицинской помощи».
3.2. Вносить предложения по совершенствованию организации и оказания скорой медицинской помощи, улучшению условий труда медицинского персонала.
3.3. Повышать свою квалификацию по специальности не реже одного раза в пять лет. Проходить в установленном порядке аттестацию и переаттестацию.
3.4. Принимать участие в работе медицинских конференций, совещаний, семинаров, проводимых администрацией учреждения.
IV. Ответственность
Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» несет ответственность в установленном законодательством порядке:
4.1. За осуществляемую профессиональную деятельность в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала «Скорой медицинской помощи».
4.2. За противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб здоровью пациента или его смерть.
В соответствии с приказом МЗ РФ № 100 выездные бригады подразделяются на фельдшерские и врачебные. Фельдшерская бригада включает в свой состав двух фельдшеров, санитара и водителя. Врачебная бригада включает врача, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезиолога), санитара и водителя.
Тактика поведения фельдшера «Скорой помощи» во время выполнения вызова. Персонал «Скорой помощи», в том числе и фельдшеры, работает в очень сложных условиях. Во время выполнения вызова фельдшер может столкнуться с любой, самой неожиданной патологией. Ему необходимо иметь широкий кругозор, обладать знаниями из самых разных областей медицины, уметь быстро ориентироваться в сложной ситуации, сохранять хладнокровие, за короткое время принять верное решение. Для этого недостаточно одной только специальной подготовки, требуются еще и определенные моральные качества, хорошее здоровье и жизненный опыт.
Одна из главных сложностей состоит в том, что в момент выезда на вызов никогда абсолютно точно неизвестно, что ждет впереди. «Сердечный приступ» может обернуться чем угодно — от истерики до отравления таблетками, а при выезде по поводу травмы руки на месте может оказаться больной с огнестрельным ранением, массивной кровопотерей и шоком. Поэтому фельдшер должен быть постоянно готов к любым ситуациям. Но не следует длительно поддерживать себя в состоянии нервного напряжения — надо уметь быстро ориентироваться и мобилизовываться, прибыв на место.
Уже подъезжая к месту вызова, необходимо начать наблюдать и делать выводы. Встречают вас или нет; как выглядят встречающие — обеспокоены, заплаканы, встревожены или безразлично-неторопливы; не находятся ли они в состоянии алкогольного опьянения, не выглядят ли странно для данных обстоятельств. Общих законов нет, но, как правило, когда случается что-то действительно серьезное, «Скорую» встречают еще на улице. Необычное поведение может натолкнуть на мысль о неискренности вызывавших. В случае выезда по заведомо криминальному поводу (драки, массовые беспорядки и т.п.) надо затребовать милицейское сопровождение.
Встречающего следует пропустить вперед, пусть он показывает дорогу. По дороге следует начать расспрос, чтобы уточнить, что случилось.
Прибыв к больному, надо быстро оценить обстановку. Сбор анамнеза в условиях скорой помощи имеет свои особенности. Его следует проводить целенаправленно. Не стоит в самом начале допускать пространные рассказы об истории жизни, замужества и множестве хронических недугов. Следует выяснить, что случилось именно сейчас, все остальное — потом и при необходимости. Часто хронических больных, злоупотребляющих «Скорой помощью» без достаточных оснований, это ставит в тупик. В то же время и человек действительно серьезно больной может растеряться, испугаться, не суметь сразу подобрать слова. Такому надо помочь. Не следует не только идти на поводу у больного, но также и подавлять его, подгонять его жалобы под свое (возможно, неверное) представление о характере заболевания. Следует обязательно спросить, с чем связывает сам больной свое состояние, но его ответ оценить критически.
После выяснения картины происшедшего нужно выяснить, возникло ли данное состояние впервые или подобное уже случалось, что тогда помогло, какой был поставлен диагноз, какими еще заболеваниями страдает больной, имеются ли какие-нибудь медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, результаты обследований).
Одновременно со сбором анамнеза надо начинать осмотр (сосчитать пульс, измерить АД, пропальпировать живот и др.).
Если маленький ребенок спит, лучше вначале осторожно пропальпировать живот, а уже затем будить его и проводить дальнейший осмотр. Осматривать зев у беспокойных детей следует в последнюю очередь, так как эта неприятная процедура может надолго затруднить контакт с ребенком.
При травмах следует сначала осмотреть место повреждения, одновременно оценив общее состояние больного, а затем переходить к обследованию по органам и системам.
На сбор анамнеза и осмотр в условиях скорой помощи отводится 5—10 минут. Но иногда нет и их! После этого надо делать выводы, ставить предварительный диагноз и принимать решение в отношении оказания помощи.
У постели больного следует вести себя доброжелательно, корректно, но деловито и твердо. Нельзя допускать по отношению к себе панибратства или снисходительного отношения со стороны родственников или больного, тем более — грубости. Все действия при этом должны быть четкими, уверенными, необходимо всем своим видом внушать больному спокойствие.
Прежде чем делать инъекции или давать таблетки, необходимо выяснить, нет ли у больного аллергии на данные препараты.
Особенно трудны в моральном плане бывают вызовы на улицу или в иное общественное место по поводу автоаварий, падений с высоты или внезапных тяжелых заболеваний, когда вокруг собирается разгоряченная толпа, как правило, негативно или даже агрессивно настроенная по отношению к сотрудникам «Скорой помощи». Люди в такой ситуации неадекватно оценивают происходящее. На месте происшествия могут оказаться и другие сотрудники «Скорой помощи». К их советам следует прислушаться, принять помощь. Во время транспортировки в стационар не следует брать в машину более одного сопровождающего. Если же приходится госпитализировать пьяного или агрессивного больного, его следует положить или посадить так, чтобы он не мог неожиданно и быстро дотянуться до фельдшера. Если машина «Скорой помощи» была остановлена по дороге на вызов для оказания помощи другому больному и она ему действительно нужна, следует сообщить диспетчеру, чтобы первый вызов передали для выполнения другой бригаде.
После того как медицинская помощь уже оказана, следует объяснить больному, что же все-таки с ним произошло, как вести себя в подобном случае в следующий раз, дать в общих чертах рекомендации по лечению и профилактике данного заболевания. В случае необходимости следует передать активный вызов участковому врачу (когда больной по какой-либо причине не госпитализирован, но требует динамического наблюдения) или врачебной бригаде (когда больной в тяжелом состоянии требует специализированной помощи или картина заболевания не полностью ясна, и вы не уверены в диагнозе).
Принцип работы фельдшера (да и врача) «Скорой помощи» — гипердиагностика. Тяжесть состояния больного лучше переоценить, чем недооценить.
Методы и средства санитарно-просветительной работы фельдшера
В организации своей санитарно-просветительной работы фельдшер наряду с традиционными методами обучения населения по вопросам охраны здоровья (такими, как собеседование, групповые дискуссии, лекции, тематические вечера, вечера вопросов и ответов, беседы за круглым столом, устные журналы, школы здоровья, публикации в прессе, конференции) широко использует и методы наглядной агитации: стенгазеты; санбюллетени; выставки и уголки здоровья; книжные выставки.
Санитарный бюллетень — это иллюстрированная санитарно-просветительная газета, посвященная только одной теме. Тематика должна быть актуальной и выбираться с учетом задач, стоящих перед современным здравоохранением, а также сезонности и эпидемиологической обстановки в данном регионе. Заголовок выделяется крупным шрифтом. Название должно быть интересным, интригующим, желательно при этом не упоминать слово «болезнь» и «профилактика».
Санбюллетень состоит из двух частей — текстовой и иллюстрированной. Текст размещают на стандартном листе ватмана в виде колонок, шириной 13—15 см, печатают на машинке или компьютере. Разрешается написание текста каллиграфическим почерком пастой черного или фиолетового цвета. Нужно выделить передовую статью или введение, остальной текст должен быть разбит на подразделы (рубрики) с подзаголовками, в которых излагают суть вопросов и дают практические советы. Заслуживает внимания подача материала в виде вопросов и ответов. Текст должен быть написан доходчивым для широкой массы языком без медицинской терминологии, с обязательным использованием местного материала, примеров правильного гигиенического поведения по отношению к своему здоровью, случаев из врачебной практики. Художественное оформление: рисунки, фотографии, аппликации должны иллюстрировать материал, но не дублировать его. Рисунок может быть один или несколько, но один из них — основной — должен нести главную смысловую нагрузку и привлечь внимание. Текст и художественное оформление не должны быть громоздкими. Санитарный бюллетень заканчивается лозунгом или призывом.
Необходимо обеспечить выпуск санитарного бюллетеня не реже 1—2 раз в квартал.
Уголок здоровья. Организации уголка должна предшествовать определенная подготовительная работа: согласование с руководством данного учреждения; определение перечня работ и необходимых строительных материалов (стенды, планки, кнопки, клей, ткань и др.); выбор места — такого, где постоянно или часто бывает масса людей; подборка соответствующего иллюстрированного материала (плакаты, фото- и литературные выставки, диапозитивы, фотографии, памятки, листовки, вырезки из газет и журналов, рисунки).
Ведущая тематика уголка здоровья — различные аспекты здорового образа жизни. В случае появления какой-либо инфекции или ее угрозы в данной местности, в уголке должен быть помещен соответствующий материал по профилактике. Это могут быть санитарный бюллетень, листовка, подготовленная местным органом санитарно-эпидемиологического надзора, краткая памятка, вырезка из медицинской газеты и т.п. Уголок здоровья должен иметь доску вопросов и ответов. Ответы на вопросы должны быть всегда своевременны, оперативны и полезны.
Устные журналы. В устных журналах, помимо медработников, должны участвовать работники ГИБДД, инспекторы по делам несовершеннолетних, юристы. В своих сообщениях они выступают но вопросам не только медицинского характера, но и затрагивающим правовые, социальные и нравственные проблемы. Поэтому в устных журналах можно рассматривать сразу несколько тем.
Диспуты и конференции. Диспут — метод полемического обсуждения какой-либо актуальной, нравственной или воспитательной проблемы, способ коллективного поиска, обсуждения и разрешения волнующих население вопросов. Диспут возможен, когда хорошо подготовлен, когда в нем участвуют не только специалисты, но и (например, в школе) учащиеся, учителя. Столкновения, борьба мнений связаны с различиями во взглядах людей, жизненном опыте, в запросах, вкусах, знаниях, в умении подходить к анализу явлений. Цель диспута состоит в том, чтобы поддержать передовое мнение и убедить всех в правоте.
Формой пропаганды, близкой к диспуту, является конференция с заранее разработанной программой и фиксированными выступлениями как специалистов, так и самого населения.
К устным формам санитарно-просветительной пропаганды также относят тематические вечера, беседы за круглым столом, вечера вопросов и ответов. Большую роль в пропаганде здорового образа жизни могут играть театрально-зрелищные мероприятия, массовые спортивные мероприятия. Содержание работы при проведении различных форм и методов гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни на ФАПе должно быть направлено на освещение основ личной и общественной гигиены, гигиены села, поселка, жилища, благоустройства и озеленения, содержания приусадебных участков; на борьбу с загрязнением окружающей среды; профилактику заболеваний, вызываемых воздействием на организм неблагоприятных метеорологических условий (повышенная влажность воздуха, высокие и низкие температуры и другие); на внедрение физической культуры в быт каждого человека. В круг тем этой деятельности входит также трудовая и профессиональная ориентация: создание здоровых бытовых и производственных условий, формирование здорового образа жизни. Большое внимание необходимо уделять профилактике инфекционных заболеваний, улучшению водоснабжения и водопользования. Одной из важных задач является пропаганда мер гигиены труда при сельскохозяйственных работах, предупреждение сельскохозяйственного травматизма и отравлений ядохимикатами, разъяснение гигиенических требований к доставке, очистке и хранению воды в полевых условиях. Значительное место должна занять противоалкогольная пропаганда, разъяснение вреда курения. Курение является одним из наиболее распространенных видов наркомании. Работа фельдшера по антиалкогольной пропаганде должна строиться по определенной системе, включая правовые, медико-биологические и нравственные аспекты.
В зависимости от пола и возраста можно подбирать темы для лучшего восприятия слушателями.
Примерные планы лекций
1. Для мужчин: влияние алкоголя на все органы и системы организма; алкоголь и травматизация; алкоголь и венерические заболевания; алкоголь и смертность; алкоголь и трудоспособность; алкоголь и семья; алкоголь и наследственность; экономический ущерб, наносимый государству от лиц, злоупотребляющих алкоголем.
2. Для женщин: влияние алкоголя на организм женщины; влияние алкоголя на беременность; алкоголь и дети; роль женщины в укреплении семьи и преодолении пьянства мужчин.
3. Для подростков: анатомо-физиологические особенности организма подростка; влияние алкоголя на организм подростка; влияние алкоголя на способности подростка; влияние алкоголя на потомство; алкоголь и нарушение правопорядка; как сохранить психическое здоровье.
Большой раздел профилактической работы по воспитанию здорового образа жизни нужно выделить в педиатрии. Гигиеническое обучение и воспитание начинается с раннего детства, при антенатальной охране будущего потомства.
Воспитание здорового образа жизни и профилактику различных заболеваний целесообразно проводить с беременными на дородовых патронажах и групповых занятиях в форме индивидуальных бесед (например, в «Школе беременных женщин»). Беседы о гигиене беременной женщины и особенностях периода новорожденное™ желательно проводить не только среди самих женщин, но и среди членов их семей, особенно мужей в «Школе молодых отцов».
Необходимость проведения широких профилактических мер в отношении детского населения и юношества, включая прежде всего меры воспитательного и санитарно-просветительного характера, увеличивается и в связи с тем, что в этом возрасте формируются основные поведенческие установки, взгляды, навыки, привычки и др, т. е. все то, что в дальнейшем определяет образ жизни человека. В этот период можно предупредить возникновение вредных привычек, эмоциональной невоздержанности, установки на пассивный отдых и нерациональное питание, которые в дальнейшем могут стать фактором риска для многих заболеваний. У детей сравнительно легко воспитать привычку к двигательной активности, занятия физкультурой и спортом, разнообразному и умеренному питанию, рациональному режиму.
Санитарно-просветигельная работа на ФАПе должна проводиться но заранее составленному плану. Составление плана санитарно-просветительной работы проводят на весь текущий год и на месяц. В годовом плане предусматривают основные задачи по охране здоровья и воспитанию здорового образа жизни, а на каждый месяц составляют конкретный план с названиями тем и методами их освещения. В конце месяца и в конце отчетного года медицинский работник обязан отчитаться за проделанную санитарно-просветительную работу.
Гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни должна способствовать ранней обращаемости за медицинской помощью, улучшению показателей родовспоможения, снижению детской смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и травматизма, своевременной госпитализации больных, привлечению населения на профилактические осмотры, повышению уровня санитарной культуры населения, оздоровлению условий их труда и быта, активизации творческой самодеятельности людей в вопросах сохранения и укрепления здоровья, повышению работоспособности и творческого долголетия.
Травматизм является одной из важнейших медико-социальных проблем современности для большинства стран мира. На протяжении всего XX в. и особенно в течение последних лет актуальность проблемы травматизма росла. Сегодня в экономически развитых странах мира травмы занимают третье место среди причин смерти населения, причем среди трудоспособного возраста.
Травмы органов грудной клетки часто наблюдаются при дорожно-транспортных происшествиях (при ударе грудью о рулевую колонку, наездах транспортных средств на пешехода и т.д.). При этом часто отмечаются переломы и ушибы ребер, которые характеризуются припухлостью в месте перелома, резкой болью, усиливающейся при дыхании и изменении положения тела пострадавшего. Помимо переломов ребер возможны и ранения грудной клетки, при которых возможно нарушение ее герметичности, что, в свою очередь, приводит к резким нарушениям в работе легких и сердца. Без оказания адекватной и своевременной помощи это может привести к смерти пострадавшего в течение короткого промежутка времени. Ситуация с травматизмом в России крайне напряженная. Ежегодно в стране регистрируется более 12 млн. случаев травм и отравлений, из них травмы составляют 93%, отравления - 1 %, другие несчастные случаи - 6 %. Средний уровень травматизма составляет 120-130 случаев на 1000 населения. Травматизм у мужчин в 1,5-2 раза выше, чем у женщин. Травмы и отравления встречаются в любом возрасте, но чаще в трудоспособном.
Актуальность дипломной работы заключается в том, что, в связи с увеличением количества травматизма в России (особенно в последние годы), особое беспокойство вызывает не просто рост травматизма, а то обстоятельство, что отмечается рост травматизма со смертельным исходом, с переходом на инвалидность, с временной утратой трудоспособности.
Область исследования: Профилактика и ранняя диагностика на амбулаторном этапе травматических повреждений органов грудной клетки
Объект исследования: деятельность фельдшера по организации и оказанию скорой помощи населению при неотложных состояниях с травмами грудной клетки.
Предмет исследования:
Статистические отчеты за период с 2012 по 2014 годы;
Амбулаторные карты больных
Гипотеза: Знание будущими фельдшерами особенностей оказания первой медицинской помощи при травматических повреждениях грудной клетки, способов повышения качества лечебного процесса.
Цель исследования: исследование роли фельдшера в организации и оказании скорой медицинской помощи при травматических повреждениях органов грудной клетки в условиях амбулаторного приема
Задачи:
1.Пранализировать учебную и научную литературу по изучаемой теме.
Изучить нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность службы скорой медицинской помощи.
Методы:
Общетеоретический (изучение учебной и научной литературы, нормативно- правовой документации);
Статистический (сбор, обработка информации);
Наблюдение;
Аналитический.
ГЛАВА I .Понятия о травматических повреждениях грудной клетки.
1.1 Виды травматических повреждений грудной клетки.
Различные по механизму повреждения грудной клетки нередко сопровождаются нарушением функции грудной полости – нарушением дыхания и кровообращения, что в свою очередь может привести к гибели пострадавшего.
Как следует из данных литературы среди всех летальных исходов, которыми заканчиваются различные травмы органов и систем органов человека, 30% приходится на долю повреждений грудной клетки и ее органов. Известно также, что переломы ребер составляют 15% всех повреждений костной системы человека.
Краткие сведения по анатомии и физиологии грудной клетки.
Вся грудная полость делится средостением на две замкнутые половины. Существующая в легких эластическая тяга действует присасывающим образом на грудную стенку и на органы средостения, главным образом на сердце. Этим обуславливается наличие в плевральной полости давления ниже атмосферного, равного при среднем положении грудной клетки 6-8 мм рт.ст., повышающегося при вдохе до 12-20 мм рт.ст. и понижающегося при выдохе до 5-3 мм рт.ст. Каждый вдох, сопровождающийся расширением грудной клетки, вызывает соответствующее растяжение обоих легких, находящихся в плотном сцеплении с внутренней поверхностью грудной клетки через соприкосновение плевральных листков. При этом легкие раздуваются устремляющимся в них через трахею и бронхи атмосферным воздухом, имеющим положительное давление. Так как дыхательные движения обеих половин грудной клетки совершаются вполне согласовано, то в средостении имеется состояние равновесия.
Классификация повреждений грудной клетки.
Состояние пострадавшего с повреждением грудной клетки во многом определяется видом этого повреждения (приложение 1).
Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые.
Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:
· Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
· Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
· Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.
При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т.д.
Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:
· Непроникающие.
· Проникающие.
· Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
· С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
· С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
· Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
· Без открытого гемоторакса или с его наличием.
· Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).
С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.
В клинической практике чаще приходится встречаться с закрытыми повреждениями грудной клетки.
Закрытые повреждения грудной клетки по механизму их возникновения подразделяются на ушибы, сдавления и сотрясения. При этом ушибы грудной клетки составляют основную группу ее повреждений.
Ушибы грудной клетки нередко сопровождаются переломами ребер, что в свою очередь может привести к повреждениям плевры и легкого, а также лимфатического протока, вызывающих образование таких серьезных осложнений, как пневмоторакс, гемоторакс и хилоторакс. Эти осложнения, как правило, и приводят к нарушению дыхания и кровообращения. Поскольку ведущим в клинической картине при повреждении грудной клетки и ее органов являются такие состояния как пневмоторакс, гемоторакс и хилоторакс, необходимо остановиться более подробно на этих понятиях.
Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. В зависимости от характера повреждения грудной клетки, воздух в плевральную полость может поступать снаружи через рану грудной стенки – наружный пневмоторакс, и из раны ткани легкого при закрытой травме грудной клетки – внутренний пневмоторакс. При этом в зависимости от того, может ли попавший в плевральную полость воздух выходить из нее наружу через рану легкого или рану грудной стенки или не может, говорят об окрытом или закрытом пневмотораксе. В клинической практике чаще приходится встречаться с закрытым пневмотораксом. Если количество воздуха, попавшего в плевральную полость, невелико и не имеет возможности к увеличению (возникшая рана легкого сразу закрывается и при повторных дыхательных движениях остается закрытой), то такой пневмоторакс называется ненапряженным. Когда количество воздуха в плевральной полости увеличивается из-за невозможности выхода воздуха наружу, то такой пневмоторакс называется напряженным, а по механизму его образования – клапанным. В этом случае у пострадавшего возникает нарушение дыхания и кровообращения.
Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Он возникает вследствие повреждения сосудов грудной стенки и ткани легкого и может быть малым, средним и большим, в зависимости от количества крови. Чем больше крови скапливается в плевральной полости, тем более выражена картина дыхательной недостаточности, развивающаяся на фоне симптомов кровопотери.
Хилоторакс – скопление в плевральной полости лимфатической жидкости (лимфы) в результате повреждения грудного лимфатического протока. Он встречается часто в тех случаях, когда при травме грудной клетки происходит перелом на уровне 3 – 4-го межреберий слева по паравертебральной линии.
Клиническая картина ушиба мягких тканей грудной клетки проявляется болями в зоне локализации патологического процесса возникновением здесь подкожных кровоизлияний, а возможно, и гематом. Выраженного нарушения функции дыхания при этом не отмечается. Если ушиб грудной клетки сопровождается переломом ребер, то к описанной выше картине присоединяются симптомы перелома ребер – резкая боль в зоне перелома, наличие симптома крепитации при пальпации области повреждения. Больной отмечает значительное усиление болей во время вдоха, при движении. На рентгенограмме грудной клетки видны признаки перелома ребер.
В тех случаях, когда при переломе ребер повреждается плевра, состояние больного становится более тяжелым. Дыхание у пострадавшего резко затруднено, нередко отмечается одышка. Он дышит поверхностно, стремиться задерживать дыхание и особенно кашель, который резко усиливает боль. Перкуторные данные при повреждении плевры скудны, при аускультации в поздние сроки после травмы удается определить шум трения плевры, вызванный кровоизлиянием и отложением фибрина. Иногда появляется умеренное количество реактивного плеврального выпота, который при отсутствии инфекционного начала быстро рассасывается и клинически определяется с трудом.
Клиническая картина закрытых повреждений легкого имеет характерные особенности и определяется тяжестью и обширностью этих повреждений. При значительных разрывах легочной ткани и больших костных повреждениях состояние больного может быть крайне тяжелым. Напротив, небольшие надрывы кортикального слоя легкого едва проявляются. О повреждении легкого, независимо от характера вызвавшей его причины, свидетельствуют следующие признаки: кровохаркание, гемоторакс, пневмоторакс и подкожная эмфизема. Частота этих признаков варьирует. Из них легче всего клинически определяется подкожная эмфизема.
Для образования подкожной эмфиземы необходимо наличие двух отверстий – одного в легком и другого в пристеночной плевре. Воздух из грудной полости через отверстие в пристеночной плевре проникает в подкожную клетчатку грудной стенки и выявляется определяемым при пальпации симптомом крепитации.
Если при повреждении легкого повреждается медиастинальная плевра, то воздух проникает в средостение, вызывая тяжелые явления сдавления органов средостения. По клетчатке средостения воздух поднимается вверх и над яремной ямкой под глубокой фасцией шеи заполняет клетчаточное пространство, окружающее дыхательное горло, а выше – клетчатку сосудистого ложа по внутреннему краю грудино-ключичной мышцы. Так как воздух накапливается под неподатливой фасцией в непосредственном соседстве с трахеей и давит на последнюю, то возникает состояние выраженного и нарастающего удушья.
Скопление в плевральной полости крови в количестве до 200 мл не распознается ни клинически, ни рентгенологически. Следовательно, каждый случай, когда гемоторакс проявляется клинической картиной, указывает на среднее или же большое внутреннее кровотечение. При большом и быстро нарастающем гемотораксе имеются все признаки острой анемии. К тому же возникающее при нем сдавление легкого сопровождается развитием симптома дыхательной недостаточности. Скопление большого количества крови в плевральной полости приводит также к смещению средостения в здоровую сторону. В результате сдавливаются тонкостенные полые вены, что вызывает нарушение гемодинамики.
При большом нарастающем пневмотораксе состояние пострадавшего тяжелое. У него появляются тяжелая одышка, синюшность кожных покровов, которые свидетельствуют о резко выраженной дыхательной недостаточности.
Закрытая травма грудной клетки часто (в 75% случаев) сопровождается переломом VII-Х ребер на участках, расположенных между задней подмышечной и лопаточной линиями. Это объясняется тем, что в этой области грудная клетка наиболее широкая.
При множественных переломах ребер без повреждения органов грудной полости наблюдаются выраженные нарушения дыхания, чем главным образом и определяется тяжесть состояния пострадавшего. Опасные для жизни расстройства внешнего дыхания возникают при переломе 6 и более ребер с одной стороны, когда жизненная емкость легких на стороне поражения уменьшается на 30-40%. Особенно тяжело протекают двойные переломы ребер, получившие название окончатыхили створчатых, при которых образуются «реберные клапаны» и возникает картина парадоксального дыхания. В этом случае во время вдоха происходит западение участка грудной клетки в месте образования реберного клапана в связи с возникновением отрицательного давления в плевральной полости. При выдохе же отмечается выбухание участка грудной клетки в месте перелома в связи с повышением давления в плевральной полости. Чем больше размер реберного клапана и чем он мобильнее, тем тяжелее состояние пострадавшего.
Часто встречаются множественные переломы ребер, расположенные не только на месте приложения ударной силы, но и в удалении от нее. Такой механизм травмы наблюдается при сжатии грудной клетки между двумя плоскостями (например, между бортом автомашины и стеной).
Клинические проявления при тяжелых закрытых повреждениях груди связаны с возникновением ряда морфологических и функциональных изменений в организме пострадавшего, к которым в первую очередь относятся: расстройство внешнего дыхания, нарушение кровообращения и развитие плевропульмонального шока.
Расстройство внешнего дыхания обусловлено развитием патологических изменений в тканях органов грудной клетки, а также сильными болями в области грудной клетки, нарушающими ее экскурсию, и проявляется развитием гипоксии, выражающейся симптомами легочно-сердечной недостаточности. Нарушение дыхания и кровообращения еще более усугубляется при скоплении в плевральной полости воздуха или крови. При большом массиве повреждений тканей грудной клетки и ее органов, сопровождающемся кровопотерей, часто возникает картина шока, что требует немедленной госпитализации пострадавшего и проведения противошоковой терапии.
Сотрясениегрудной клетки (commotio thoracis) возникает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясения, взрывных работах). Состояние пострадавших при сотрясении грудной клетки отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем – развивается состояние шока.
Клинически данная травма проявляется резким падением АД, урежением пульса, появлением поверхностного дыхания, которое становится учащенным, появлением резкой бледности кожных покровов, потерей пострадавшим сознания. Объясняется это резким раздражением блуждающего и симпатического нервов.
Лечение пострадавших со сдавлением грудной клетки состоит из проведения комплекса противошоковых мероприятий с обязательным выполнением вагосимпатической шейной блокады.
Сдавление грудной клетки (compression thoracis) возникает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях (буфера вагона, обвал горной породы и пр.) Наиболее тяжелым следствием этого повреждения является застойное кровоизлияние (травматическая асфиксия), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний (экхимозов). Такие же кровоизлияния имеются и на слизистой оболочке ротовой полости и на склерах. Причиной данных кровоизлияний является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.
Если при данном виде травмы не происходит повреждения ребер, разрыва ткани легкого, проводится симптоматическое лечение (покой, вагосимпатическая блокада, морфий, сердечные средства), что позволяет вывести пострадавшего из тяжелого состояния. При повреждении ребер и ткани легкого проводится лечение, как было описано выше.
Обследование пострадавших с травмой груди.
Обследование пострадавшего с травмой груди начинают с оценки его общего состояния. При тяжелом состоянии пострадавшего, когда снижается артериальное давление (систолическое давление ниже 90 мм рт.ст.), а также возникает острая дыхательная недостаточность (выраженная одышка, цианоз), обследование следует проводить с одновременной противошоковой терапией.
Начинают обследование с определения характера дыхания, его частоты, глубины, ритма, симметричности участия в дыхании обеих половин грудной клетки, наличия флотации свободного сегмента грудной стенки.
С помощью пальпации грудной стенки определяют место перелома ребер, которое проявляется выраженной болезненностью пальпируемой области, иногда и наличием симптома крепитации, а в ряде случаев патологической подвижностью отломков. Пальпация дает возможность обнаружить и подкожную эмфизему.
Проведение перкуссии позволяет определить наличие жидкости в плевральной полости по укорочению перкуторного звука или воздуха – по обнаружению тимпанита. С помощью перкуссии определяют границы сердца, легких, определяют наличие смещения органов средостения. При гемотораксе во время перкуссии удается выявить симптом Бирмера – изменение перкуторного звука после изменения положения пострадавшего за счет свободного перемещения излившейся в плевральную полость крови. Аускультация выявляет отсутствие или ослабление дыхательных шумов.
В диагностике повреждений груди большое значение имеет рентгенография грудной клетки, которую следует производить всем пострадавшим с травмой груди. Рентгенографию не делают лишь в случае тяжелого (агонального) состояния пострадавшего. Рентгенограммы надо выполнять в двух положениях исследуемого – в прямой и боковой проекциях. Анализ этих рентгенограмм позволяет в большинстве случаев точно определить характер повреждения и определить лечебную тактику.
Гемоторакс на рентгенограмме проявляется наличием затемнения в плевральной полости с косой или горизонтальной верхней границей (когда исследование производится в положении пострадавшего стоя). При пневмотораксе выявляется свободный газ в плевральной полости, поджатие ткани легкого к его корню. Скопление крови в средостении – гемомедиастинум, вызывает расширение тени средостения в верхней трети.
Лечение при закрытой травме груди.
В случаях легких повреждений грудной клетки даже сопровождающихся незначительным повреждением ткани легкого или небольшими ранениями плевры, когда имеется небольшое скопление воздуха или крови в плевральной полости, рекомендуется проводить консервативное лечение пострадавших. Им назначается постельный режим, кровоостанавливающие препараты, антибиотики. В некоторых случаях можно делать внутриплевральное введение антибиотиков с целью профилактики развития инфекции.
При переломе ребер, когда имеется выраженный болевой симптом, показано выполнение межреберной новокаиновой блокады (в зону перелома вводят 40-50 мл 0,5% раствора новокаина) или спирт-новокаиновой блокады (в зону перелома вводят 5-10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл спирта). Тугое бинтование грудной клетки при переломе ребер противопоказано, так как оно приводит к резкому ограничению ее подвижности, усиливает гиповентиляцию легких и создает условия для развития пневмонии.
Пострадавшим с тяжелыми повреждениями грудной клетки перед началом лечения необходимо выполнить вагосимпатическую новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому.
При выявлении симптомов парадоксального дыхания (флотация участка грудной стенки) следует фиксировать смещающийся участок с помощью полоски липкого пластыря. Для фиксации окончатых переломов ребер применяется специальная пластмассовая шина, накладываемая на кожу в месте перелома ребер таким образом, чтобы перекрыть линию перелома спереди и сзади на 5-7 см. К грудной стенке шину фиксируют путем ее подшивания к тканям грудной стенки. Срок фиксации шиной места перелома составляет 2-3 недели. Реберную створку можно фиксировать вытяжением с помощью пулевых щипцов. Щипцы крепят за ребра в центре флотирующего участка и осуществляют вытяжение грузом через блоки шины. Недостатком этого способа лечения является необходимость длительного неподвижного положения больного, что способствует развитию у него пневмонии.
В случаях множественных переломов ребер по двум линиям и более с наличием флотирующих сегментов, а также при множественных переломах ребер по передним линиям с большим смещением отломков выполняют операцию остеосинтеза ребер.
Для борьбы с гипоксией проводят ингаляцию кислородом. Нарушение дыхания приводит к скоплению в бронхиальном дереве мокроты и слизи, что влечет за собой еще большее развитие респираторной недостаточности. Поэтому необходимо производить санацию бронхов, отсасывая слизь через бронхоскоп (санационная бронхоскопия). При прогрессирующей дыхательной недостаточности приходится прибегать к проведению искусственной вентиляции легких после интубации трахеи.
Если повреждение плевры или ткани легкого сопровождается развитием большого гемо- или пневмоторакса, необходимо использовать оперативное лечение в виде плевральных пункций для удаления из плевральной полости крови и воздуха. Пункцию плевральной полости производят под местным обезболиванием. Прокол грудной стенки при гемотораксе делают в V-VI межреберье по среднеподмышечной линии, а при пневмотораксе – во II межреберье по среднеключичной линии соответствующей стороны. Плевральная пункция при гемотораксе может быть использована с целью выявления продолжающего кровотечения в плевральную полость. Для этого выполняется проба Рувилуа-Грегуара, суть которой заключается в том, что полученную при пункции кровь помещают в сухую пробирку и следят за процессом ее свертывания. При продолжающемся кровотечении кровь све-ртывается в течение 10 минут. Если кровь не свертывается, это свидетельствует о прекращении кровотечения.
Удаление воздуха или крови из плевральной полости надо проводить до полного расправления легкого. Плевральная пункция должна сочетаться с обязательным введением в плевральную полость антибактериальных препаратов. При необходимости плевральную пункцию повторяют, а в случае повторного накопления воздуха в плевральной полости – она должна быть дренирована для активной эвакуации воздуха.
Оперативное лечение пострадавших с травмой грудной клетки с выполнением торакотомии применяют лишь в случаях продолжающегося кровотечения в плевральную полость или при отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости – воздух продолжает накапливаться в плевральной полости, несмотря на наличие в ней дренажной трубки. Во время операции необходимо остановить кровотечение, тщательно ревизовать ткань легкого и при необходимости ушить раневые отверстия в ней. Торакотомия, как правило, оканчивается оставлением в плевральной полости контрольного дренажа. Оперативное лечение пострадавших с травмой груди следует выполнять и в тех случаях, когда у них выявляются признаки острой тампонады перикарда и разрыва диафрагмы.
Осложнения при закрытых травмах груди.
Осложнения при закрытой травме груди встречаются нечасто. Среди них следует отметить развитие гнойного плеврита и нагноение гемоторакса вследствие проникновения в плевральную полость микробного фактора из поврежденных воздуховодных путей. У пожилых людей травма грудной клетки опасна развитием пневмонии.
Определить начало инфицирования крови, находящейся в плевральной полости, можно по изменению окраски полученной из плевральной полости крови – кровь становится темной и даже бурой. Начальная фаза бактериального разложения крови, находящейся в плевральной полости, можно установить с помощью проб Н.Н. Петрова и Ф.А. Эфендиева.
Проба Н.Н. Петрова заключается в том, что несколько миллилитров крови, полученной при пункции плевральной полости, помещают в пробирку и разбавляют дистиллированной водой. Пробирку взбалтывают 3 мин. Неинфицированная кровь при смешивании с водой подвергается гемолизу – жидкость в пробирке станет розовой, но прозрачной. При инфицировании крови – жидкость становится мутной
1.2. Тактика фельдшера при оказание первой медицинской помощи пациентам с травматическими повреждениями грудной клетки на амбулаторном этапе.
Благодаря своевременному обращению к доктору можно снизить риск возможных осложнений и максимально обезопасить себя. В больнице врач, проведя осмотр, назначит соответствующие процедуры. Обычно для удара грудной клетки характерно наложение тугой, но не сильно давящей повязки. Она призвана уменьшить подвижность туловища при дыхании, что позволяет снизить болевой синдром.
Наложить повязку можно и самостоятельно, оказав тем самым пострадавшему первую помощь. После этого следует обеспечить полный покой пострадавшему, приложить что-то холодное к источнику боли. До момента обращения в поликлинику холодный компресс необходимо прикладывать каждые двадцать минут.
Так как сильной боли не избежать, восстановление включает в себя обезболивание, которое проводится на протяжении двух недель. Если нет осложнений, доктор назначит применение некоторых мазей наружного спектра действия, направленных на то, чтобы снизить отек, боль и выраженность кровоподтека. Если же травма была получена серьезная, это может стать причиной наступления остановки сердца, а значит необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.
Если у пострадавшего посинели губы, то можно говорить о том, что костный отломок повредил легкие. Затягивать с визитом к доктору в этом случае опасно.
Обычно лечение проводится в домашних условиях, и не требуется никаких специальных мер. Как правило, врач назначает применение мазей и обезболивающих средств. Если есть подозрение на более сложную ситуацию лечение производится стационарно, после диагностики. В некоторых случаях может применяться даже хирургическое вмешательство.
При помощи операции убирают излившуюся кровь, сшивают крупные разрывы сосудов. После дренажа раны назначается курс обезболивающих и противовоспалительных средств. Используется и такой прием, как физиотерапия, которая помогает ускорить рассасывание шрамов и восстанавливает поврежденную ткань.
Множественный перелом ребер.
При невозможности транспортировки больного, а это случается при парадоксальном смещении грудной стенки, на ФАП должен прибыть хирург и анестезиолог из торакального отделения. Они введут обезболивающие препараты или сделают наркоз, чтобы восстановить нормальное дыхание пациенту.
Затем больного доставят в чистую перевязочную районной больницы для проведения обследования. Пациенту сделают рентгенологические снимки грудной клетки, а если есть показания - проведут пункцию, чтобы удалить из плевральной полости кровь и воздух.
Когда больной с множественными переломами ребер попадает в хирургическое отделение, его лечат с помощью скелетного вытяжения.
При ушибе легкого с болевым синдромом и выраженном кровохаркании необходимо ввести наркотические анальгетики – промедол (trimeperedini hydrochloridum) или морфин (morphini hydrochloridum) по 0,1 мл на 1 год жизни в/в, а при невозможности венозного доступа – в/м; гемостатики – 10% раствор хлористого кальция (calciumchloratum)по 1 мл на год жизни в/в), дицинон (доксиум, calciumdobesilat) в дозе 0,2 мл/кг; транспортировка осуществляется медицинскими работниками в полусидячем положении.
Все дети с травмами органов грудной клетки подлежат обезболиванию наркотическими анальгетиками. При симптомах прогрессирующего кровотечения в участковой больнице и врачебной амбулатории необходимо наладить в/в введение жидкостей полиглюкина, реополиглюкина – 15–20 мл/кг за 20–30 минут, физиологического раствора хлористого натрия со скоростью 30–40 мл/час; инфузию необходимо проводить в течение всего времени транспортировки, осуществляемой в положении ребенка лежа.
При подозрении на ранение сердца и крупных сосудов показана экстренная транспортировка в ближайшее хирургическое отделение с проведением гемостатической и инфузионной терапии.
При открытом пневмотораксе в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям необходимо наложить на рану окклюзионную повязку. Все больные с повреждениями органов грудной клетки транспортируются в ближайшее хирургическое отделение в сопровождении медицинского работника. При ушибе лёгкого возможно лечение на месте; назначаются антибиотики, проводится гемостатическая терапия, по необходимости дается увлажненный кислород и симптоматическое лечение.
При наличии у ребёнка гемопневмоторакса и подкожной эмфиземы, показана диагностическая плевральная пункция, которая (по состоянию) может выполняться в положении сидя или лёжа; при отсутствии вакуума в плевральной полости и при значительном гемотораксе производится торакоцентез (технику плевральной пункции и дренирования плевральной полости см. в разделе «Острые бактериальные деструкции лёгких»). При расправлении легкого и прекращении кровотечения из полости плевры на фоне гемостатической терапии, необходимо связаться с торакальной службой ОДКБ и решить вопрос о переводе ребёнка (при улучшении состояния – через сутки). Транспортировка осуществляется врачом-реаниматологом с функционирующим дренажом.
Показанием к экстренной торакотомии является массивный сброс воздуха по дренажу с нарастающей гипоксией («синдром массивного сброса воздуха») и продолжающееся кровотечение из плевральной полости, представляющее угрозу для жизни больного. Выполняется стандартная боковая торакотомия в V межреберье (на стороне травмы) под эндотрахеальным наркозом с устранением гемоторакса и ушиванием (атравматическими нитями) разрывов лёгкого. После расправления лёгкого, рана грудной клетки послойно ушивается с оставлением нижнего (VI–VII межреберья) дренажа. При улучшении состояния ребенка через 2–3 дня необходимо связаться с торакальной службой ОДКБ и решить вопрос о переводе ребёнка. Транспортировка проводится врачом-реаниматологом с функционирующим дренажом. При осложнённом послеоперационном периоде, необходимо вызвать «на себя» хирурга и анестезиолога ОДКБ. При прогрессирующей эмфиземе средостения выполняется экстренная операция – передне-верхняя медиастинотомия с дренированием переднего средостения полихлорвиниловой полутрубкой (технику хирургического вмешательства см. в разделе «Острые бактериальные деструкции лёгких»). При улучшении состояния (через 1–2 суток) необходимо решить с торакальной службой ОДКБ вопрос о переводе ребёнка. Транспортировка обеспечивается врачом-реаниматологом с подробной выпиской об объеме лечебных мероприятий.
При травматических повреждениях пищевода и диафрагмы, осуществляя противошоковые мероприятия, необходимо вызвать «на себя» хирурга-анестезиолога ОДКБ.
При ранениях сердца с его тампонадой показана экстренная торакотомия (передне-боковая в V межреберье) под эндотрахеальным наркозом; после рассечения перикарда и удаления жидкой крови и сгустков, рана (или раны) ушиваются шелком или лавсаном №6, швы накладываются без захвата эндокарда, так как можно захватить в шов сосочковые мышцы и сухожильные нити, а это чревато нарушением работы клапанного аппарата сердца и развитием сердечной недостаточности. Накладывая швы на сердце нельзя захватывать крупные ветви коронарных артерий. Оперирование на сердце должно проводиться под контролем электрокардиограммы. По окончании операции рана грудной стенки ушивается с оставлением нижней (VI–VII межреберья) дренажной трубки; при улучшении состояния (через 2–3 дня), после согласования, рекомендован перевод в ОДКБ. При осложненном послеоперационном периоде необходим вызов «на себя» хирурга и анестезиолога ОДКБ.
7. При ранениях сосудов с клиникой внутриплеврального кровотечения показана срочная операция – торакотомия (доступ зависит от локализации кровоточащего сосуда) с наложением сосудистого шва атравматическими нитями.
Выводы по I главе.
Таким образом, можно сделать вывод,что для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи. Фельдшер является непосредственным исполнителем врачебных назначений, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, оказывать неотложную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях. Фельдшеры работают в службе скорой помощи, в клинико-диагностических лабораториях и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), где оказывают медицинскую помощь сельскому населению.
Главной задачей фельдшера является:
Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть и провести сортировку;
Оказание пациентам первой медицинской помощи;
Организация экстренной транспортировки пациентов по мере необходимости.
ГЛАВА II. Исследование роли фельдшера в организации и оказании первой медицинской помощи при травматических повреждениях органов грудной клетки в условиях амбулаторного приема в г. Краснодаре и Краснодарском крае.
2.1 Показатели торакального травматизма в г. Краснодаре и Краснодарском крае.
В амбулаториях и поликлиниках Краснодарского края лечатся около 80% людей, которые не нуждаются в госпитализации. Около 50% больных впервые обращаются за помощью, поэтому основной задачей фельдшера поликлиники является диагностика заболеваний и определение показаний для госпитализации. На больных заполняется амбулаторная карта, в которой кратко фиксируются жалобы, анамнез заболевания и объективные данные. По показаниям назначаются лабораторные и специальные методы исследования – рентгенологические, эндоскопические и др. В первую очередь осматривают больных, нуждающихся в неотложной помощи срочной госпитализации. Срочно принимают больных с ранениями, острыми заболеваниями брюшной полости и воспалительными заболеваниями, протекающими с высокой температурой. Остальных больных принимают по очередности обращения, устанавливаемой регистратурой и фельдшером. Обследование больного с торакальной травмой складывается из детального расспроса и объективного исследования (осмотр, перкуссия, аускультация).
Расспрос больного включает выяснение жалоб, историю развития настоящего заболевания и историю жизни. Анамнез трудно собрать во время сильного болевого приступа. Если больной находится в бессознательном состоянии, информацию о течении болезни стремятся получить от родственников. Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные проявления (аггравация) или придумывают признаки болезни (симуляция). Больные с психическими заболеваниями могут неумышленно симулировать признаки различных заболеваний. Иногда больной пытается скрыть признаки болезни (диссимуляция) из-за страха перед возможным хирургическим вмешательством. Такое поведение чаще наблюдается у детей. Собирая анамнез, необходимо внимательно слушать больного и умело направлять его повествование.
Жалобы больных зависят от характера заболевания. В клинике наиболее часто предъявляют жалобы на боли различной локализации. Необходимо выяснить локализацию и распространение болей. Следует определить время появления болей, была ли травма грудной клетки. Выясняют особенности работы, профессиональные вредности, перенесенные в течение жизни заболевания, наследственность. Учитывают вредные привычки и степень интоксикации (злоупотребление алкоголем, курение). Тщательно собирают аллергологический анамнез, сведения о переносимости антибиотиков и лекарств.
Объективное обследование больного с травмой грудной клетки.
Объективное обследование больного включает детальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Объективное обследование начинают с осмотра больного. Отмечают положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Определяют окраску кожных покровов, симметричность экскурсии грудной клетки, деформация грудной клетки, наличие патологического движения(симптом флотации) .
Пальпация необходима при травме грудной клетки для определения болевой точки и признаков крепитации.
Метод аускультации имеет основное значение в выявлении патологического дыхания(ослабление).
Метод перкуссии состоит в выстукивании грудной клетки. Применяется для определения скопления жидкости. Перкуссия позволяет также выявить болевые точки.
На фельдшерско-акушерских пунктах оказывают неотложную доврачебную помощь, производят реанимационные мероприятия, временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию переломов и вывихов и направляют больных, страдающих острыми хирургическими заболеваниями и нуждающихся в хирургической помощи, в хирургические стационары.
Показания для срочной госпитализации:
1. Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении.
2. Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.
3. Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.
Если травматические повреждение грудной клетки невозможно лечить в амбулаторных условиях, больных направляют в стационары травматологических отделений районных или городских больниц, где им оказывают специализированную помощь.
Травмы грудной клетки вносит значительный вклад в общую летальность больных травматологического профиля и занимает второе место, уступая лидерство лишь тяжелым черепно-мозговым травмам.
Вероятность критического ранения и летального исхода в зависимости от зоны повреждения: черепно-мозговые травмы более 40%, травмы грудной клетки более30%, травмы живота составляют менее 20%(приложение…).Летальность при травмах грудной клетки(в мирное время) 25% всех смертей при травме напрямую зависит от торакальных повреждений.
Летальность при травме груди:
· Тупая травма грудной клетки до 6%;
· Проникающее ранение грудной клетки до 50%;
· При сочетанной травме до 20%.
Все повреждения грудной клетки делятся на закрытые (без нарушения целостности кожных покровов) и открытые или раны, которые в свою очередь могут быть как проникающими в плевральную полость, так и не проникающими.
Структура торакальной травмы в Краснодарском крае (средние величины за последние 3 года).
· Закрыта травма – 80% ;
· Ранения груди:
¾ Колотые и Колото-резанные ранения – 19% ;
¾ Огнестрельные ранения – 1% ;
¾ Политравма с повреждением груди в 25% случаев.
2.2 Частота встречаемости травм грудной клетки в г.Краснодаре.
Нами был проведен анализ частоты встречаемости травм грудной клетки на базе ГБУЗ Краевой клинической больницы №1им. Очаповского С.В.
Соотношение закрытая – открытая травма:
Закрытые повреждения грудной клетки встречаются чаще и соотносятся открытым повреждениям как 9: 1(приложение…)
Среди закрытых повреждений 63-78% приходится на автодорожные травмы. Среди проникающих ранений в большинстве случаев имеют место ножевые ранения.
В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), бытовая травма (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или падения с высоты.
Закрытая торакальная травма (Краснодарский край) причины:
Автодорожная авария (70%), бытовая травма (23%), падение с высоты, баротравма (6,9%), взрыв менее 0,1%.(приложение…)
Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.
Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.(приложение …)
Основными причинами смерти пострадавших в ДТП являются следующие факторы: травмы, не совместимые с жизнью, – 20%; задержка скорой помощи – 10%; бездействие или неправильные действия очевидцев ДТП – 70%. Число погибших могло быть существенно меньше, если бы пострадавшим при ДТП была оказана квалифицированная доврачебная помощь. При дорожно-транспортном происшествии человек получает повреждения при столкновении автомобилей между собой, выпадении из движущегося автомобиля, переезде тела колесами автомобиля, сдавливании тела между частями автомобиля и другими предметами или преградами, при столкновении движущегося автомобиля с неподвижным препятствием и др. Наиболее распространенными (44,9-48,6%) видами ДТП в городах являются наезды транспортных средств на пешеходов. Именно пешеходы занимают лидирующее место среди погибших (39% от общего числа погибших), а доля раненых пешеходов составляет 30,3% от всех получивших ранения в ДТП. Водители, пострадавшие в ДТП, составляют треть всех по- страдавших и примерно столько же от числа погибших (31,2%) и раненых (30,8%).
Глава 1 Основная структура работы фельдшера на ФАП
Организация работы на фельдшерско-акушерском пункте (ФАП)
Характеристика фельдшерско-акушерского пункта
Фельдшерско-акушерский пункт является амбулаторно-поликлиническим учреждением в сельской местности. Руководство медико-санитарной деятельностью ФАП осуществляется органами здравоохранения. ФАП проводит лечебно-профилактическую, санитарно-эпидемиологическую работу и санитарно-гигиеническое просвещение населения; имеет свою смету, круглую печать и штамп с указанием своего наименования; составляет планы, отчет с объяснительной запиской анализа заболеваемости; ведет учетно-отчетную документацию. На должность заведующего фельдшерско-акушерским пунктом назначается фельдшер (фельдшер-акушерка) с законченным средним медицинским образованием. При фельдшерско-акушерском пункте, находящемся в селе (где нет аптеки), организуется аптечный пункт (или киоск) по продаже населению готовых лекарственных средств и предметов ухода за больными.
Должностные обязанности заведующего ФАП
Должностные обязанности заведующего ФАП (фельдшера). Заведующий ФАП (фельдшер) возглавляет работу по организации и планированию лечебно-профилактической помощи на участке; несет ответственность за оказание своевременной медицинской (доврачебной) помощи при различных острых заболеваниях и несчастных случаях.
Фельдшер обязан:
1) знать особенности организации неотложной помощи при массовых несчастных случаях, отравлениях химическими веществами и лекарственными средствами;
2) знать основы доврачебной реанимации; производить закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких;
3) осуществлять амбулаторный прием и обслуживание больных на дому;
4) своевременно направлять больных на консультацию в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение (центральную районную больницу);
5) в необходимых случаях сопровождать больного лично.
Фельдшер организует прием больных участковыми врачами и другими специалистами на ФАП по графику, утвержденному главным врачом. Ко дню приема фельдшер готовит больных и первичную документацию. Врач ведет прием больных вместе с фельдшером. Личное участие фельдшера в консультации больных способствует своевременному лечению больных, их трудоустройству и повышению квалификации фельдшера.
Фельдшер принимает активное участие в диспансеризации населения своего участка, составляет карты на больных, подлежащих диспансерному наблюдению. Фельдшер под руководством врача периодически организует медицинские осмотры населения с неблагоприятными условиями труда. Диспансерному наблюдению подлежат больные туберкулезом, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, диабетом, глаукомой, тромбофлебитом, облитерирующим эндартериитом и т. д. На диспансерном учете и наблюдении находятся инвалиды и ветераны Великой Отечественной войны, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Для правильной организации работы ФАП составляется план лечебно-профилактических мероприятий на текущий год. В плане конкретно указываются намечаемые мероприятия, срок выполнения, ответственный исполнитель. Заранее разработанный план утверждается главным врачом. Все намеченные мероприятия выполняются в установленные сроки.
Фельдшер осуществляет медицинский контроль за развитием и здоровьем детей в яслях, детских садах, детских домах, школах, расположенных на территории деятельности ФАП и не имеющих в своих штатах соответствующих средних медицинских работников; по утвержденному плану проводит санитарно-противоэпидемическую и санитарно-просветительную работу.
Организация оказания неотложной помощи
Для оказания неотложной помощи, доврачебной реанимации на ФАП по утвержденному табелю должны быть необходимый набор инструментов, перевязочный материал и медикаменты. В комнате для оказания неотложной помощи находятся кровать со щитом или плоская жесткая кушетка, носилки, средства иммобилизации, шкаф для хранения медикаментов, стол, стерилизатор, шприцы (2, 5, 10, 20 мл), жгуты резиновые, тонометр, термометр, зонды разных размеров и воронка для промывания желудка, стетоскоп, мензурки, ведро, тазик, набор резиновых катетеров, перевязочный материал, дыхательная и кислородная аппаратура, инкубационный набор, баллон с кислородом.
Организация медицинской помощи сельскому населению
Акушерско-гинекологическая помощь сельскому населению
Особенности условий жизни и труда сельского населения, выражающиеся в дисперсности населенных пунктов, различии форм организации сельскохозяйственного производства, разнообразии видов сельскохозяйственных работ (земледелие, животноводство, птицеводство и др.), большом фронте этих работ, их сезонности, определяют особенности организации всей медицинской помощи в сельском районе, в том числе и акушерско-гинекологической.
Акушерско-гинекологическую помощь сельскому населению оказывает комплекс лечебно-профилактических учреждений. В зависимости от степени приближения к сельскому населению, от специализации и квалификации медицинской помощи, уровня материально-технической оснащенности в системе оказания акушерско-гинекологической помощи принято различать три этапа.
Этапы оказания акушерско-гинекологической помощи
Первый этап – осуществление доврачебной и первой врачебной помощи. Этим этапом является сельский врачебный участок. Он включает в себя сельскую участковую больницу с амбулаторией и стационаром, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), родильные дома. Расположение первого этапа – периферия района.
Второй этап – осуществление квалифицированной врачебной помощи. Он включает в себя районные (номерные) и центральную районную больницу, имеющие в своем составе акушерско-гинекологические отделения и женские консультации. Расположение второго этапа – районный центр.
Третий этап – обеспечение сельского населения высококвалифицированной (специализированной) акушерско-гинекологической помощью. Он включает в себя областную (краевую, республиканскую) больницу, имеющую в своем составе акушерско-гинекологические отделения и женскую консультацию или самостоятельный родильный дом с женской консультацией. Дислокация третьего этапа – областной (краевой, республиканский) центр.
Врачебная акушерско-гинекологическая помощь
Врачебная акушерско-гинекологическая помощь на сельском врачебном участке осуществляется врачом общего профиля – главным врачом сельской участковой больницы (при наличии в участковой больнице двух врачей – одним из них). Под его непосредственным руководством работает акушерка участковой больницы, которая помогает врачу как в стационаре (принимает участие в ведении родов), так и в амбулатории (принимает участие в наблюдении за беременными, родильницами и лечении гинекологических больных). Число родильных коек в сельской участковой больнице обычно не превышает 3–5. Для приближения квалифицированной врачебной помощи к сельским жителям осуществляется постепенное сокращение числа родильных коек в сельских участковых больницах и расширение числа коек в районных и центральных районных больницах. Однако в ряде районов, где по местным условиям не представляется возможным обеспечить население акушерско-гинекологической помощью в районных и центральных больницах, осуществляется укрупнение сельских участковых больниц, и в соответствии с этим расширение числа родильных коек достигает восьми, предусмотрена должность врача акушера-гинеколога.
В участковую больницу (при отсутствии в штате врачей специалиста акушера-гинеколога) не должны госпитализироваться беременные и роженицы с патологическим течением беременности и родов и отягощенным акушерским анамнезом.
Несмотря на наличие на периферии района врачебного стационара – сельской участковой больницы, основной объем акушерско-гинекологической помощи в сельском врачебном участке относится к доврачебной помощи, и осуществляют ее акушерки фельдшерско-акушерского пункта и колхозного (межколхозного) родильного дома. Работа этих учреждений осуществляется под непосредственным руководством главного врача сельской участковой больницы. При наличии в штате участковой больницы врача акушера-гинеколога последний осуществляет всю лечебно-консультативную помощь на фельдшерско-акушерском пункте и в колхозном родильном доме.
ФАП: структура работы
Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) предусмотрены номенклатурой медицинских учреждений. ФАП организуется в селе с численностью населения от 300 до 800 жителей в тех случаях, если в радиусе 4–5 км не имеется сельской участковой больницы или амбулатории.
Всю работу ФАП обеспечивает фельдшер, акушерка, санитарка. Количество обслуживающего персонала определяется мощностью ФАП и численностью обслуживаемого им населения.
На ФАП предусмотрены следующие должности:
1) фельдшер – 1 должность при численности населения от 900 до 1300 человек; 1 должность при численности населения от 1300 до 1800 человек; 1,5 должности при численности населения от 1800 до 2400 человек и 2 должности при численности населения от 2400 до 3000 человек;
2) санитарка – 0,5 должности при численности населения до 900 человек и 1 должность при численности населения свыше 900 человек.
В зависимости от местных условий ФАП может вести только амбулаторный прием или иметь родильные койки. В последнем случае на ФАП, наряду с амбулаторной помощью, оказывается и стационарная.
В связи с тем, что на ФАП оказывается медицинская помощь всему сельскому населению, а не только женскому, помещение, в котором он располагается, должно состоять из двух половин: фельдшерской и акушерской.
Акушерская часть ФАП
Акушерская часть ФАП должна иметь следующий набор помещений: прихожая, ожидальная и кабинет акушерки. ФАП, имеющие родильные койки, помимо этих помещений, должны иметь смотровую комнату, родовую и послеродовую палаты. Акушерка ФАП осуществляет всю работу по организации и оказанию акушерско-гинекологической помощи сельским жительницам в радиусе обслуживания пункта.
Обязанности акушерки ФАП
В обязанности акушерки ФАП входят:
1) выявление в районе обслуживания всех беременных в максимально ранние сроки, обеспечение диспансерного наблюдения за ними, включая проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий, патронаж беременных, родильниц и детей в возрасте до 1 года;
2) проведение санитарно-просветительской работы среди женщин;
3) оказание медицинской помощи при нормальных родах;
4) выявление гинекологических больных, направление их к врачу и оказание им медицинской помощи по назначению врача.
Лодворные обходы населения
Значительную помощь в раннем выявлении беременных оказывают подворные обходы населения, проводимые акушеркой ФАП. В наблюдении за беременными акушерка выполняет весь основной объем необходимых исследований. Так, при первом обращении беременной акушерка собирает подробный анамнез, общий (наследственность, перенесенные заболевания и др.) и специальный акушерский (менструальная, половая, генеративная, лактационная функции, гинекологические заболевания и др.).
Из анамнеза акушерка выясняет особенности течения предыдущих беременностей, наличие экстрагенитальных заболеваний и других перенесенных отклонений в состоянии здоровья женщины, способных повлиять на течение беременности и родов.
Обследование беременных женщин
Обследование каждой беременной женщины акушерка начинает с исследования внутренних органов: сердечной деятельности, измерения артериального давления (на обеих руках), исследования пульса, мочи на белок (путем кипячения). Изучение состояние здоровья беременных в настоящее время акушерка проводит на основании измерения роста, массы тела (в динамике), наличия отеков, пигментации, состояния молочных желез и сосков, состояния брюшного пресса.
Проводя специальное акушерское обследование, акушерка измеряет наружные размеры таза, путем влагалищного исследования устанавливает срок беременности и внутренние размеры таза. Во второй половине беременности измеряет высоту стояния дна матки над лоном, определяет положение и предлежание плода, выслушивает его сердцебиение.
На общий анализ крови, групповую принадлежность, определение резус-фактора, титра антител, реакцию Вассермана, общий анализ мочи беременная направляется в ближайшую лабораторию. Здесь же проводится бактериологическое исследование влагалищной флоры на степень чистоты, отделяемого уретры, шейки матки и влагалища на гонококк, реакции влагалищного секрета. Рентгенологические исследования у беременных (рентгеноскопия органов грудной клетки, плода, пельвиография и др.) производятся только при наличии строгих показаний.
Тщательное обследование беременных дает возможность выявить различные патологические состояния, на основании чего эти беременные выделяются в группы повышенного риска и требуют наиболее пристального к ним внимания при беременности; в родах и послеродовом периоде выделяют группы повышенного риска по сердечной патологии, кровотечениям в послеродовом и раннем последовом периодах, воспалительно-септическим осложнениям после родов, эндокринопатиям: сахарному диабету, ожирению, надпочечниковой недостаточности и другим видам акушерской и соматической патологии.
Все индивидуальные карты беременных, относящихся к группе риска, принято отмечать соответствующей цветовой маркировкой, обозначая определенным цветом риск возникновения той или иной патологии (красным – кровотечения, синим – токсикоз, зеленым – сепсис и т. д.).
Объем исследований гинекологических больных
Объем исследований гинекологических больных также включает в себя сбор общего и специального гинекологического анамнеза. Изучение состояния здоровья женщин в настоящее время проводится на основании общего клинического обследования, аналогичного обследованию беременных. Специальное гинекологическое исследование включает в себя двуручное и инструментальное (осмотр в зеркалах) исследование. Проводится бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, шейки матки и влагалища на гонококк с применением методов провокации, по показаниям – реакции Борде – Жангу; исследование влагалищного мазка на атипию клеток; исследования по тестам функциональной диагностики.
При необходимости проведения женщине биохимического исследования крови на содержание холестерина, билирубина, сахара, остаточного азота и исследования мочи на ацетон, уробилин, желчные пигменты, она направляется в ближайшую многопрофильную лабораторию. Женщины и супружеские пары, у которых в анамнезе были наследственные заболевания или дети с уродствами центральной нервной системы, болезнью Дауна, пороками сердечно-сосудистой системы, направляются на обследование, в том числе и для определения полового хроматина, в специализированные медико-генетические центры. Осуществляя наблюдение за беременными, акушерка ФАП обязана каждую из них показать врачу. Если беременность у женщины протекает нормально, то ее встреча с врачом осуществляется при первом же плановом ее посещении ФАП. Все беременные, у которых обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, должны быть немедленно направлены к врачу.
При каждом последующем посещении ФАП беременная подвергается необходимым повторным исследованиям. Во второй половине беременности особенно тщательно нужно следить за возможным развитием позднего токсикоза, для чего необходимо обращать внимание на наличие отеков, динамику артериального давления и наличие белка в моче. Очень важно следить за динамикой массы беременной.
Организация патронажной работы
Обязательным разделом работы акушерки в наблюдении за беременными должно быть проведение занятий по психопрофилактической подготовке их к родам.
В организации наблюдения за беременными на селе так же, как и в городе, весьма ответственной является патронажная работа. Патронаж беременных и гинекологических больных является элементом активного диспансерного метода. Цели патронажа весьма разнообразны, поэтому каждое патронажное посещение женщины ставит определенную цель. Прежде всего это знакомство с условиями жизни женщины. Зная особенности быта каждой семьи (жилищные условия, состав семьи, уровень материальной обеспеченности, степень культуры, в том числе санитарной грамотности и т. д.), акушерке легче осуществлять наблюдение за состоянием здоровья населения. Целью патронажа бывает необходимость выяснить состояние здоровья беременной, не явившейся на прием в назначенное время. В этом случае акушерка в беседе с беременной выясняет общее состояние женщины, производит тщательный осмотр, обращает внимание на наличие отеков, измеряет артериальное давление. При больших сроках беременности она измеряет окружность живота и высоту стояния дна матки, определяет положение плода. Убедившись в отсутствии отклонений от нормального развития беременности, акушерка назначает женщине срок явки на следующий осмотр. При наличии малейших признаков осложнения беременности акушерка приглашает беременную на прием к врачу или сообщает об этом врачу, который решает вопрос о возможности лечения беременной на дому или необходимости ее госпитализации. В последнем случае акушерка контролирует своевременность поступления женщины в стационар и продолжает активное наблюдение после выписки ее домой. Причиной патронажа может быть желание убедиться в правильности выполнения женщиной назначений врача, необходимость провести дополнительные исследования (лабораторные, измерить артериальное давление и пр.).
Акушерка ФАП обязана осуществлять патронаж детей, особенно первых 3 лет жизни. При этом необходимо соблюдать кратность наблюдений детей 1-го года жизни акушеркой (фельдшером) ФАП: 1-й месяц жизни – наблюдение только на дому – 5 раз; 2-й месяц жизни – наблюдение на дому – 3 раза; 3-5-й месяцы жизни – наблюдение на дому – 2 раза в месяц; 6-12-й месяцы жизни – наблюдение на дому – 1 раз в месяц. Кроме того, ребенка до 1 года должен осматривать на ФАП педиатр не менее 1 раза в месяц.
Таким образом, акушерка видит ребенка в течение 1-го года жизни 12 раз на профилактических осмотрах врача и 20 раз – при патронаже на дому.
Патронажная работа акушерки строго планируется. В плане предусматриваются дни посещения сел и деревень. В специальной тетради ведется учет патронажной работы, регистрируются все посещения женщин и детей. Все советы и рекомендации акушерка вносит в тетрадь работ на дому патронажной медсестры (патронажный лист) для последующей проверки их выполнения.
Выездные бригады из ЦРБ
Основная масса женщин из сельской местности рожает во врачебных акушерских отделениях ЦРБ. При необходимости стационарную квалифицированную медпомощь сельским жительницам оказывают в крупных республиканских, областных, краевых родильных домах.
Для приближения врачебной амбулаторно-поликлинической помощи жительницам сельской местности создаются выездные бригады из ЦРБ, которые приезжают на фельдшерско-акушерские пункты по утвержденному графику.
В состав выездной бригады входят врач акушер-гинеколог, педиатр, терапевт, зубной врач, лаборант, акушерка, детская медицинская сестра. Состав выездной бригады врачей и средних медицинских работников доводится до сведения заведующих фельдшерско-акушерскими пунктами.
Проведение профилактических периодических осмотров
Фельдшер и акушерка обязаны на своем участке иметь список женщин, подлежащих профилактическим и периодическим осмотрам.
Практически здоровые женщины с благополучным акушерским анамнезом, нормальным течением беременности в период между выездами бригады наблюдаются у акушерки ФАП или участковой больницы, на роды направляются в ближайшую участковую или районную больницу.
С группой женщин, которым противопоказано вынашивание беременности, акушер-гинеколог и акушерка проводят беседы о вреде для их здоровья беременности, возможных осложнениях беременности и родов, обучают их пользоваться противозачаточными средствами, рекомендуют внутриматочные противозачаточные средства. Врач акушер-гинеколог выездной бригады при повторном выезде проверяет выполнение акушеркой ФАП назначений и рекомендаций. Значительную помощь в раннем выявлении беременных оказывают подворные обходы населения, проводимые акушеркой. Все выявленные беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 недель), и родильницы подлежат диспансеризации.
При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 недель беременности – 2 раза в месяц, после 32 недель – 3–4 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 14–15 раз. При заболевании женщины или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, частота осмотров определяется врачом в индивидуальном порядке. Важно, чтобы беременные аккуратно посещали консультацию в период дородового отпуска.
Госпитализация беременных во врачебные стационары
Очень важным в работе акушерки ФАП является своевременная госпитализация беременных во врачебные стационары при появлении начальных признаков отклонения от нормального течения беременности, а также женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Дородовой госпитализации во врачебные стационары подлежат беременные с узким тазом (при наружной конъюгате менее 19 см), неправильным положением плода и тазовым предлежанием, иммунологической несовместимостью крови матери и плода (в том числе в анамнезе), экстрагенитальными заболеваниями, при появлении кровянистых выделений из половых путей, отеков, наличии белка в моче, повышении артериального давления, избыточной прибавке массы, при установлении многоплодной беременности, а также при других заболеваниях и осложнениях, угрожающих здоровью женщины или ребенка.
Направляя беременную в акушерский стационар, очень важно правильно выбрать способ ее транспортировки (санитарный автотранспорт, санитарная авиация, попутный транспорт), а также правильно решить вопрос об учреждении, в которое следует госпитализировать данную беременную. Правильная оценка состояния здоровья беременной женщины позволит избежать многоэтапной госпитализации, а сразу же определить больную в тот акушерский стационар, где имеются все условия для оказания ей медицинской помощи в полном объеме.
Проведение родов на ФАП На фельдшерско-акушерском пункте предусмотрено проведение только нормальных (неосложненных) родов. В тех случаях, когда в родах возникает то или иное осложнение (что не всегда можно предвидеть), акушерка ФАП должна немедленно вызвать врача или (если это возможно) доставить роженицу во врачебный стационар. В этом случае очень важно решить вопрос о средствах транспортировки. Необходимо помнить, что женщин с неотделившимся последом, преэклампсией и эклампсией, а также с угрожающим разрывом матки транспортировать нельзя. Если женщина с неотделившимся последом нуждается в транспортировке в связи с теми или иными осложнениями беременности, акушерка ФАП обязана прежде всего произвести ручное отделение последа и при сократившейся матке транспортировать женщину. При невозможности оказать женщине необходимую помощь в такой степени, чтобы она была в состоянии транспортабельности, следует к ней вызвать врача и с ним наметить план дальнейших действий. Оказывая неотложную доврачебную помощь беременной и рожающей женщине, акушерка ФАП вправе производить следующие акушерские операции и пособия: поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева и целых или только что отошедших водах, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, восстановление целости промежности (после разрыва промежности или перинеотомии). При кровотечении в раннем послеродовом периоде акушерке необходимо исключить разрыв тканей родовых путей. Осложнения, возникающие по ходу родов, требуют от акушерки, помимо срочного вызова врача, четких действий организационного характера, от которых во многом зависит исход родов. Акушерка должна полностью владеть первичными методами реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии.
Ведение документации на ФАП
Очень важно в работе акушерки ФАП осуществлять тщательное ведение документации. На каждую обратившуюся в ФАП беременную женщину заполняется «Индивидуальная карта беременной». При выявлении акушерских осложнений или экстрагенитальных заболеваний заполняется дубликат этой карты, который передается районному акушеру-гинекологу.
Существует много вариантов хранения индивидуальных карт. Один из наиболее удобных для работы вариантов, который может быть рекомендован, заключается в следующем: ящик для хранения индивидуальных карт (ширина и высота ящика должны соответствовать размерам карты) разделяется поперечными перегородками на 33 ячейки. На каждой перегородке проставляется цифра от 1 до 31. Эти цифры соответствуют числам месяца. Назначая беременной очередную явку, акушерка помещает ее карту в ячейку с отметкой соответствующего числа месяца, т. е. того дня, когда ей необходимо явиться на прием. Перед началом работы акушерка вынимает из соответствующей дню приема ячейки все индивидуальные карты и подготавливает их для приема: проверят правильность записей, наличие последних анализов и т. д. Заканчивая прием беременной, назначает ей день последующей явки и помещает карту этой беременной в ячейку с отметкой, соответствующей числу месяца, на которое ей назначена явка. По окончании приема по числу оставшихся карт легко судить о беременных, не явившихся на прием в назначенный им день. Эти карты акушерка помещает в 32-ю ячейку ящика с отметкой «Патронаж». Затем акушерка посещает на дому (патронирует) всех не явившихся на прием женщин. Все карты родивших и подлежащих диспансерному наблюдению до завершения послеродового периода помещаются в 33-ю ячейку с отметкой «Родильницы».
Кроме этих документов, на ФАП ведется дневник-тетрадь записи беременных (ф-075/у) и дневник (ф-039-1/у). При направлении беременной (после 28 недель беременности) или родильницы во врачебный акушерский стационар ей на руки выдается «Обменная карта». Если госпитализируется беременная до 28 недель, ей на руки выдается выписка из истории болезни. Выписываясь из стационара, она получает по той же форме выписку из истории болезни, которую ей вручает акушерка ФАП.
Организация и проведение профилактических осмотров сельских женщин
Важным разделом в работе акушерки фельдшерско-акушерского пункта является организация и проведение профилактических осмотров женщин. Профилактические осмотры сельских жительниц желательно проводить в осенне-зимний период с тем, чтобы до начала весенних полевых работ закончить оздоровление выявленных больных.
Всей работой по организации профилактических осмотров руководят районный акушер-гинеколог и главная акушерка района. Предварительно составляется план проведения осмотров, в котором указываются место, где будет проводиться осмотр, календарные сроки осмотров по каждому населенному пункту. Профилактические осмотры проводят акушерки ФАП, прошедшие специальную подготовку и инструктаж. Для успешного проведения профилактического осмотра акушерка должна предварительно совершить подворный обход, задачи которого – разъяснить женщинам цель осмотра, способ его проведения, место осмотра и др.
Целью профилактических осмотров является раннее выявление у женщин предопухолевых, опухолевых, воспалительных и так называемых функциональных заболеваний органов половой сферы и назначение при необходимости соответствующего лечения. Профилактические осмотры также дают возможность выявить среди организованной части женского населения профессиональные вредности, оказывающие воздействие на органы половой сферы, и выработать мероприятия для их устранения.
Непосредственный осмотр женщин состоит из двух последовательно проводимых процедур:
1) обследования наружных половых органов, влагалища и влагалищной части шейки матки (при помощи зеркал);
2) двуручных исследований с целью выяснения состояния внутренних половых органов.
При профилактических осмотрах используются объективные методы диагностики: цитологическое исследование отделяемого влагалища, «отпечатков» с шейки матки, кольпоскопическое исследование.
Для осуществления лабораторных исследований берется материал из различных отделов мочеполового аппарата женщины:
1) мазки из уретры и шеечного канала для бактериологического исследования на гонококки Нейссера и флору. Материал, полученный из уретры, наносится на предметное стекло в виде кружочка, а из шеечного канала – в виде штриха в продольном направлении;
2) мазок из заднего свода влагалища для определения степени чистоты влагалищного содержимого берется после введения зеркал;
3) мазок с боковой стенки влагалища для гормональной цитодиагностики берется также после введения зеркал.
При малейшем подозрении на наличие заболевания, возникшем у акушерки, производящей профилактический осмотр, женщину следует немедленно направить к врачу.
В проведении профилактических осмотров очень важными являются тщательная регистрация и учет всех осмотренных женщин, для чего составляется список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление. Для регистрации и учета женщин, подлежащих активному диспансерному наблюдению, на них заводятся контрольные карты диспансерного наблюдения.
Еще одним учреждением, оказывающим доврачебную акушерско-гинекологическую помощь в сельской местности, является колхозный родильный дом. В колхозном родильном доме обязательно должны быть предусмотрены следующие помещения: тамбур, приемная, родовая (10–12 м2), послеродовая палата (6 м2 на 1 материнскую и детскую койку), кухня, туалет. В каждом колхозном родильном доме развертывается от 2 до 5 коек (из расчета 1 койка на 1000 населения).
Колхозный родильный дом размещают на расстоянии 6–8 км от сельского врачебного участка, к которому он прикреплен. При хороших транспортных условиях это расстояние может быть увеличено до 10–15 км. Колхозные родильные дома обслуживает акушерка, обязанности которой аналогичны таковым акушерки ФАП. Если в одном селении вблизи ФАП располагается колхозный родильный дом и по объему его работы нет необходимости в самостоятельном штате, обслуживание последнего возлагается на акушерку ФАП.
Вопросы охраны труда в работе акушерско-гинекологической службы В работе акушерско-гинекологической службы на селе на всех ее этапах много места занимают вопросы охраны труда работниц сельскохозяйственного производства. Сельскохозяйственные работы имеют свои особенности, главными из которых являются сезонность, выполнение различных производственных операций в сжатые сроки при любых погодных условиях и т. д. Это требует от человека значительных усилий и напряжения, что неминуемо ведет к нарушениям режима труда и отдыха. Работницы сельскохозяйственного производства испытывают дополнительные неблагоприятные влия ния таких производственных факторов, как шум, вибрация, пыль, контакт с пестицидами (ядохимикатами) и минеральными удобрениями. Основную работу по проведению мер, направленных на охрану труда сельских жителей, выполняют врачи-гигиенисты. Но в этой работе должна принимать участие и акушерско-гинекологическая служба, так как неблагоприятные производственные факторы оказывают отрицательное влияние и на специфические функции женского организма.
Из книги Полный медицинский справочник фельдшера автора Вяткина П.Глава 1 Самостоятельная работа фельдшера на скорой медицинской помощи и в составе фельдшерско-врачебной бригады Организация работы скорой медицинской помощиСлужба скорой помощи является одним из важнейших звеньев в системе здравоохранения в нашей стране. Объем
Из книги Своя контрразведка [Практическое пособие] автора Землянов Валерий МихайловичЧасть II Основные принципы работы фельдшера на фельдшерско-акушерском
Из книги Женщина. Руководство для мужчин автора Новоселов Олег ОлеговичЧасть III Основные принципы работы
Из книги Основы управления конкурентоспособностью автора Мазилкина Елена Ивановна Из книги Женщина. Учебник для мужчин. автора Новоселов Олег Олегович Из книги История на миллион долларов автора Макки РобертГлава 2. иерархическая структура
Из книги автора1.5 Первобытное племя. Функциональная структура. Структура иерархии. Структура межполовых отношений Даже самые примитивные народы живут в условиях культуры, отличной от первичной, во временном отношении такой же старой, как и наша, и также соответствующей более поздней,
Из книги автораГлава 3. Структура и сеттинг ВОЙНА СО ШТАМПАМИПожалуй, за весь период существования человечества именно сегодня писателю работается труднее всего. Сравните пресыщенную историями современную аудиторию с той, которая была в прошлом. Сколько раз в год образованные люди
Из книги автораУмения студента, необходимые для выполнения эмпирической НПР Обоснование актуальности исследования Определение предмета и объекта эмпирического исследования (ЭИ) Формулировка цели и задач ЭИ Планирование ЭИ и прогнозирование достоверности ожидаемых результатов Выбор методов и подбор методик для проверти гипотезы эмпирического исследования Практическое освоение методики исследования Статистическая обработка данных ЭИ Интерпретация полученных результатов Формулировка выводов и рекомендаций Правильное оформление дипломной работы
Оформление работы Формат страницы – А 4, шрифт – 14, межстр. интервал – 1, 5. Выравнивание по ширине, отступ слева – 1, 5. Текст следует размещать на одной стороне листа бумаги с соблюдением следующих размеров полей: левое – 30 мм, правое – 15 мм, верхнее – 20 мм, нижнее – 20 мм.
Титульный лист является первой страницей ВКР/КР и оформляется в соответствии с установленным образцом. Не нумеруется
Реферат Оформляется в самый последний момент(после окончания работы над КР), однако в работе следует после титульного листа В реферате указываются: 1. Объем страниц Количество рисунков Диаграмм Таблиц Приложений Источников 2. Перечень ключевых слов, которые в совокупности дают представление о данной работе 3. Определяются Объект исследования Предмет исследования Цель дипломной работы 4. Используемые методы исследовательской деятельности. Страница не нумеруется Задачи в реферате не формулируются!!! Например: При разработке и решении поставленной цели использовались методы – наблюдение, сравнение, анализ теоретического и практического материала.
Пример реферата дипломной работы Реферат Дипломная работа написана на 92 стр. , в работе содержится 8 таблиц, 10 приложений, 5 схем, 8 рисунков. Перечень ключевых слов, которые дают представление о содержании данной работы: заболевания приводящие к угрозе возникновения терминальных состояний, структура ФАПа, нормативно – правовые акты регламентирующие деятельность фельдшера при данной патологии, заболеваемость, профилактика. Объектом исследования в дипломной работе является тактика фельдшера при проведении сердечно-легочной реанимации; Предмет исследования – выявление факторов, влияющих на эффективность проведения сердечно-легочной реанимации; Основная цель курсовой работы – обосновать перечень необходимых приемов и средств, повышающих эффективность сердечно – легочной реанимации на догоспитальном этапе; При разработке и решении поставленной цели использовались методы – наблюдение, сравнение, анализ теоретического и практического материала.
Требования к выбору темы курсовой/дипломной работы Конкретность темы Из заглавия работы должен быть ясен предмет и объект исследования Заголовок работы должен соответствовать исследовательской гипотезе или цели исследования В случае длинных заголовков лучшую читабельность им придает использование автором дополнительных поясняющих и уточняющих комментариев после двоеточия. Например: «Подростковый кризис у девочек, воспитывающихся в неполных семьях: индивидуальные особенности»
Объект исследования Объектом исследования является фрагмент реальности, который изучается или область деятельности Объект – это процесс или явление, порождающее проблемную ситуацию, которое автор избрал для исследования. Объект исследования отвечает на вопрос: «Что рассматриваем? » Например: Тема работы: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при бронхиальной астме. Объект исследования: Деятельность медицинской сестры при терапевтических заболеваниях в условиях стационара /и, или поликлиники
Предмет исследования Предметом исследования являются определенные стороны или отношения объекта, процессы, состояния или свойства явлений или людей, функции и характеристики отдельных явлений, связи и влияние их друг на друга. Именно на предмет исследования направлено основное внимание автора, именно предмет определяет тему работы. Для его исследования (предмета) формулируются цель и задачи Например: Тема работы: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при бронхиальной астме. Предмет исследования: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при БА в условиях стационара и, или поликлиники
Цель исследования Цель работы характеризует ее ожидаемый результат. Цель напрямую зависит от темы. Например: Тема работы: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при бронхиальной астме. Цель работы: Обосновать перечень необходимых приемов и средств, оптимизирующих сестринскую деятельность при оказании помощи пациентам, страдающим БА; провести апробацию в ходе учебной/производственной практики и сформулировать практические рекомендации по улучшению СУ при бронхиальной астме
Задачи исследования – это выбор путей и средств для достижения цели. Конкретизируют цель. Теоретические задачи обычно решаются путем анализа, синтеза, поиска сходного и различного, абстрагирования и обобщения, классифи кации и систематизации теоретических и эмпирических данных, имеющихся в литературе. Эмпирические задачи решаются путем сбора и анализа данных, полученных с помощью эмпирических методов, таких как наблюдение, эксперимент, беседа, анкетирование, измерение, а также методов качественной и количественной обработки этих данных, таких как типологизация, корреляция, сравнение, факторизация. Для достижения цели в курсовой/дипломной работе ставится не более 5 задач
Пример формулировки цели и задач дипломной работы Тема работы: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при бронхиальной астме. Цель работы: Обосновать перечень необходимых приемов и средств, оптимизирующих сестринскую деятельность при оказании помощи пациентам, страдающим БА Задачи: 1. Проанализировать нормативную документацию, регламентирующую тактику медицинской сестры при БА 2. Проанализировать особенности работы медицинской сестры при БА в условиях терапевтического стационара ГБУЗ ЯО «Переславская ЦРБ» 3. Проанализировать особенности работы медицинской сестры при БА в условиях поликлиники ГБУЗ ЯО «Переславская ЦРБ» 4. Дать рекомендации по оптимизации деятельности медицинской сестры при ведении пациентов, страдающих БА
Оглавление содержит все заголовки разделов КР с указанием страниц, с которых они начинаются. не нумеруется
Во введении обосновывается актуальность выбранной темы, определяются цели и задачи исследования, предмет и объект, методы исследования, указывается база проведения работы
ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Объект исследования Предмет исследования Цель дипломной работы Задачи дипломной работы База проведения работы
Актуальность темы исследования – это степень ее важности в данный момент и в данной ситуации для решения данных проблем или задач Актуальность раскрывается во введении Освещение актуальности не должно быть многословным Объем для дипломной работы – одна страница
Введение (пример) Количество людей, погибающих ежегодно в России от внезапной остановки сердца (ВОС), сравнимо с населением крупного города и составляет порядка 300 000 случаев. По официальной статистике, в Европе и Америке в 1 -5 случаях на каждую тысячу госпитализированных пациентов возникает необходимость в оказании мер сердечно-легочной реанимации (СЛР). По статистике Всемирной Организации Здравоохранения на один миллион населения в неделю внезапно умирает 30 человек. В США своевременно и надлежаще проведенная СЛР позволяет спасти от 100 000 до 200 000 человеческих жизней ежегодно. Внезапная сердечная смерть составляет 15 -20% всех ненасильственных случаев смерти среди жителей развитых стран и может настигнуть даже абсолютно здорового человека без предварительных признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы, внезапно и без оглядки на возраст. Исчерпывающего ответа на вопрос о причинах данного явления до сих пор не существует. Около 75% случаев ВОС происходят дома, на работе, в местах отдыха и только 25% случаев - в лечебных учреждениях. Без оказания первой помощи около 91% пострадавших от ВОС умирают прежде, чем поступают в больницу. Таким образом, оказать помощь на месте развития клинической смерти в полном объеме должен именно фельдшер скорой помощи или ФАПа. Очевидна закономерность: чем раньше начато оказание помощи, тем выше вероятность спасения человека, поэтому реанимационные мероприятия на месте происшествия должны быть наиболее эффективными и своевременными. Учитывая вышесказанное, возникает проблема: организация эффективной деятельности фельдшера на СМП и ФАПе при проведении сердечно-легочной реанимации. Решение названной проблемы является одним из основных путей снижения уровня смертности и существенного повышения эффективности медицинской помощи населению. Цель исследования состоит в обосновании перечня необходимых приемов и средств, применяемых фельдшером, повышающих эффективность СЛР. Объект исследования - тактика фельдшера при проведении СЛР. Предмет исследования - выявление факторов, влияющих на эффективность проведения СЛР. В соответствии с целью, объектом и предметом исследования ставятся следующие задачи: 1. Проанализировать нормативную документацию, регламентирующую тактику фельдшера при проведении СЛР. 2. Проанализировать распространенность заболеваний, которые могут привести к развитию терминальных состояний на ФАПе. 3. Проанализировать статистику СМП по проведению реанимационных мероприятий и их эффективности. 4. Внести предложения по приемам и средствам, повышающим эффективность проведения фельдшером СЛР. Базы проведения работы: Медягинский фельдшерско-акушерский пункт, ГУЗ ЯО ССМП.
Основная часть носит содержательный характер, в ней решаются поставленные задачи, описываются ход и результаты научно аналитической, работы.
Практическая значимость исследования состоит в возможности применения его результатов для решения задач практики. Здесь студенту необходимо показать, чем полученные им научные результаты могут быть полезны для решения практических задач в определенной сфере деятельности Практическая значимость исследования должна логически вытекать из самого исследования
Практическая часть КР Количество параграфов практической части чаще всего соответствует количеству задач. Для решения каждой практической задачи отводится отдельный параграф главы. В конце каждого параграфа делается вывод Практическая часть курсовой работы: Составление вопросника для выявления факторов риска заболевания у пациента Составление плана ухода за пациентом Составление плана подготовки пациента к ДМИ Составление памяток для пациента по лечебному питанию, режиму физической активности, правилам приёма назначенных лекарств Составление рекомендаций родственникам по организации ухода за пациентом в домашних условиях
Методы исследования – это способы сбора и обработки информации. Выбор методов определяется объектом и целями научного исследования. Основные методы: метод наблюдения позволяет воспринимать особенности протекания изучаемого явления или процесса и их изменений, включает анализ применения различных методик лабораторных и клинических исследований, приемов обследования пациента; экспериментальные методы включают лабораторные опыты, психофизиологические и клинические исследования, проводимые в точно учитываемых условиях; социологический метод включает опрос, беседу, анкетирование, тестирование, экспертное оценивание (оценка, получаемая путем выяснения мнений специалистов); статистический метод применяется при необходимости получить количественные характеристики изучаемых явлений с последующим анализом; исторический метод включает историко графическое, архивное изучение литературы, освещающей исследуемый вопрос или проблему;
Выводы и Практические рекомендации Вытекают из логики исследования; 2. Связаны с целью работы и поставленными задачами, решение которых и привело к формулировке выводов; 3. На каждую задачу должен быть сформулирован вывод; 4. Рекомендации направлены на улучшение процесса, деятельности, показателей, и т. д. 1.
Выводы 1. вытекают из задач 2. оформляются в заключении Задачи 1. Проанализировать нормативную документацию, регламентирующую тактику фельдшера при проведении СЛР. Выводы 1. Анализ литературы и нормативной документации, регламентирующих тактику фельдшера при проведении сердечно легочной реанимации позволил выявить, что за последние пять лет произошли существенные изменения в алгоритме проведения сердечно легочной реанимации. А именно: Изменен алгоритм диагностики клинической смерти, что позволяет наиболее точно и быстро поставить диагноз, не тратя время на попытки выявить остановку дыхания с помощью зеркальца, движения обрывка нити и т. п. ; Не используются такие методы искусственной вентиляции легких, как «изо рта в нос» так как доказана его неэффективность и «изо рта в трахеостомическую трубку» из за невозможности соблюдения гигиенических норм при использовании этого метода; Упрощены мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма после наступления клинической смерти, выполняемые всеми реаниматорами, независимо от того, являются ли они квалифицированными медицинскими работниками или непрофессионалами. Это, соответственно, позволит снизить уровень смертности и число случаев потери трудоспособности, как последствий нарушения работы мозга после остановки кровообращения.
Заключение В заключении последовательно излагаются теоретические и практические результаты и суждения, к которым пришел студент в результате исследования. Они должны быть краткими, четкими, дающими полное представление о содержании, значимости, обоснованности и эффективности работы. Результаты (выводы) исследования должны соответствовать поставленным целям и задачам.
Пример оформления заключения Заключение. Запоздалая сердечно легочная реанимация значительноснижает шансы на полноценное восстановление жизнедеятельности организма. Так, если реанимационные мероприятия были начаты позднее чем через 10 минут после остановки сердца, то в преобладающем большинстве случаев полное восстановление функций центральной нервной системы невозможно. У выживших пациентов будут более или менее выражены неврологические симптомы, связанные с поражением коры мозга. Если же оказание сердечно легочной реанимации начали проводить спустя 15 минут после наступления клинической смерти, то в большинстве случаев наблюдается полная смерть коры мозга, приводящая к социальной гибели человека. В таком случае удается вернуть только вегетативные функции организма (самостоятельное дыхание, питание и т. п.), как личность человек гибнет. Через 20 минут после остановки сердца, обычно, происходит полная смерть мозга, когда даже вегетативные функции вернуть нельзя. Сейчас полная смерть мозга юридически равняется к гибели человека, хотя жизнь организма можно еще некое время поддерживать с помощью современной медицинской аппаратуры и фармацевтических препаратов. Таким образом можно подвести следующие итоги: 1. Анализ литературы и нормативной документации, регламентирующих тактику фельдшера при проведении сердечно легочной реанимации позволил выявить, что за последние пять лет произошли существенные изменения в алгоритме проведения сердечно легочной реанимации. А именно: Изменен алгоритм диагностики клинической смерти, что позволяет наиболее точно и быстро поставить диагноз, не тратя время на попытки выявить остановку дыхания с помощью зеркальца, движения обрывка нити и т. п. ; Не используются такие методы искусственной вентиляции легких, как «изо рта в нос» так как доказана его неэффективность и «изо рта в трахеостомическую трубку» из за невозможности соблюдения гигиенических норм при использовании этого метода; Упрощены мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма после наступления клинической смерти, выполняемые всеми реаниматорами, независимо от того, являются ли они квалифицированными медицинскими работниками или непрофессионалами. Это, соответственно, позволит снизить уровень смертности и число случаев потери трудоспособности, как последствий нарушения работы мозга после остановки кровообращения. 2. В результате анализа факторов влияющих на угрозу возникновения терминальных состояний следует, что их риск развития на анализируемом участке невысок и ведется максимально возможная работа по дальнейшему его снижению, но в тоже время для оказания наиболее полной и своевременной неотложной помощи необходимо улучшать оснащение Медягинского ФАПа, заменить инструкции по проведению СЛР, провести санитарно просветительную работу среди населения в отношении изменения стандартов СЛР, так как именно владение приемами СЛР как можно большего числа жителей, позволит своевременно получить помощь пострадавшему и, следовательно, повысит шансы на успешное завершение реанимационных действий. 3. Анализ эффективности сердечно легочной реанимации, проводимой бригадами ССМП г. Ярославля показывал, что количество смертей в 2014 году снизилось по сравнению с 2013 на 0, 02%, что свидетельствует об эффективности оказания СЛР, благодаря быстрому своевременному приезду фельдшерских и специализированных бригад, а также их полному оснащению, введению нового протокола СЛР от 2010 г. 4. Проанализировав литературу и нормативную документацию, регламентирующие тактику фельдшера при проведении сердечно легочной реанимации, изучив распространенность факторов, влияющих на угрозу возникновения терминальных состояний и статистику СМП можно внести следующие предложения по приемам и средствам, повышающие эффективность проведения фельдшером сердечно – легочной реанимации: контролировать профессиональные знания и навыки фельдшеров по проведению СЛР; контролировать оснащенность ФАПов и других служб догоспитального этапа необходимым набором реанимационного оборудования; регулярно проводить учебу; контролировать знание приказов; своевременно обновлять пособия и инструкции. Все это позволит повысить выживаемость пациентов до приезда специализированных бригад СМП.
Требования к списку литературы Нормативно правовые документы и источники: приказы федеральные, региональные, Порядки и стандарты, Сан. Пины, ГОСТы Монографии Сборники Печатные статьи Интернет издания Нумерация единая по алфавиту Полное соответствие нумерации с текстом работы
Требования к оформлению работы При составлении данного пособия использовались ГОСТы: ГОСТ 2. 105 - 95. ЕСКД. «Общие требования к текстовым документам» (с обновлением на 13. 01. 2010 г.) ГОСТ 7. 32 - 2001 «Отчет о научно исследовательской работе. Структура и правила оформления» ГОСТ Р 6. 30 - 2003 «Унифицированная система документации. Унифицированная система организационно распорядительной документации. Требования к оформлению документов. » ГОСТ 7. 1 - 2003 «Библиографическая запись. Библиографическое описание. Общие требования и правила составления» ГОСТ 7. 12 - 77 «Сокращение русских слов и словосочетаний в библиографическом описании» ГОСТ 7. 11- 78 «Сокращение слов и словосочетаний на иностранных языках в библиографическом описании» ГОСТ 7. 80 - 2000 «Библиографическая запись. Заголовок. Общие требования и правила составления» ГОСТ 7. 82 - 2001 «Библиографическое описание электронных ресурсов: общие требования и правила составления» ГОСТ 7. 0. 5 - 2008 «Библиографическая ссылка. Общие требования и правила составления » .
№п/п Объект унификации выпускных квалификационных работ Параметры унификации Требования к оформлению 1 Формат листа бумаги А 4 2 Размер шрифта 14 пунктов 3 Название шрифта Times New Roman 4 Междустрочный интервал Полуторный 5 Количество строк на странице 28 30 строк (1800 печатных знаков) 6 Абзац 1, 25 см (5 знаков) 7 Поля (мм) Левое, верхнее и нижнее – 20, правое – 10 8 Общий объем без приложений 50 60 стр. машинописного текста 9 Объем введения 2 4 стр. машинописного текста 10 Объем основной части 40 50 стр. машинописного текста 11 Объем заключения 3 5 стр. машинописного текста (примерно равен объему введения) 12 Нумерация страниц Сквозная, в нижней части листа, посередине. На титульном листе номер страницы не проставляется 13 Последовательность Титульный лист. Задание на выполнение выпускной приведения структурных квалификационной работы. Содержание. Введение. частей работы Основная часть. Заключение. Глоссарий. Список использованных источников. Список сокращений. Приложения 14 Оформление структурных Каждая структурная часть начинается с новой частей работы страницы. Наименования приводятся с абзаца с прописной(заглавной буквы). Точка в конце наименования не ставится 15 Структура основной части 2 3 главы, соразмерные по объему 16 Наличие глоссария 15 20 понятий 17 Состав списка использованных 30 50 библиографических описаний документальных источников и литературных источников 18 Наличие приложений Обязательно 19 Оформление содержания Содержание (оглавление) включает в себя заголовки (оглавления) всех разделов, глав, параграфов, глоссария, приложений с указанием страниц начала каждой части
Пример оформления таблицы Таблица 1 Сравнительная характеристика оснащенности автомобилей различных классов Рекомендуемая комплектация бригад скорой помощи тип А тип В тип С НАБОРЫ МЕДИЦИНСКИЕ Набор инфузионный для скорой помощи НИСП-05 1 Набор травматологический для скорой помощи НИТ-01 1 Набор акушерский для скорой помощи НИСП-06 1 1 Набор реанимационный для скорой помощи НИСП 1 1
Оформление приложений В виде приложений оформляется материал, дополняющий основную часть КР Обозначаются прописными буквами, за исключением Ё, З, Й, О, Ч, Ь, Ы, Ъ Каждое приложение начинается с новой страницы Имеют общую с основной частью документа нумерацию страниц
Оформление приложений В тексте КР должны Например: быть ссылки на все Основными проявления приложения изменения костной Ссылки на приложения системы при циррозе в тексте КР должны быть печени являются организованы в строго изменения пальцев рук в нумерационном порядке виде «барабанных палочек» , ногтей – в виде «часовых стекол» (Приложение В).
Тактические ошибки Ошибки в стиле изложения Основные требования к стилю изложения Дипломная /курсовая работа должна быть изложена лаконичным, четким, грамотных языком Предложения, посвященные изложению какой либо конкретной мысли, идеи следует объединить в отдельный абзац. Изложение и расстановка рассматриваемых в текстовой части вопросов и разделов дипломной работы должны быть последовательными и логичными. Для отображения числовых данных, результатов анализа, обобщения показателей, выявления взаимосвязей исследуемых величин, следует использовать иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы, таблицы и т. д.). Излагать материал в дипломе рекомендуется своими словами не допуская дословного переписывания из литературных источников. Не допускается также произвольное сокращение слов. Заимствованные из литературы цитаты, данные, рисунки, таблицы, изложение взглядов других авторов должны быть снабжены ссылками на соответствующие источники. При написании текста дипломной работы общий тон изложения материала должен быть спокойным, а утверждения – аргументированными. Излагать материал следует от первого лица множественного числа, например: анализируем, проектируем, выбираем. Можно использовать и неопределенную форму, например: следует принять, считать целесообразным и т. п. Во всей работе необходимо применять единую терминологию. Если термин имеет синонимы, то следует выбирать один из них. Обычно многократно повторяющийся многословный термин заменяют сокращением. Важное условие предупреждения ошибок – предварительное чтение материалов диплома руководителем и консультантом, которые отмечают допущенные студентом ошибки и указывают, что нужно сократить, дополнить, пояснить. Критические замечания студент должен записать и учесть. Работу рекомендуется показать специалистам практикам в организации, по материалам которой она написана.
работы Схема доклада по защите выпускной квалификационной работы 1. Обращение: Уважаемые председатель и члены Государственной аттестационной комиссии! Вашему вниманию предлагается выпускная квалификационная работа на тему… 2. В 2 – 3 предложениях дается характеристика актуальности темы. 3. Приводится краткий обзор литературных источников по избранной проблеме (степень разработанности проблемы). 4. Цель выпускной квалификационной работы – формулируется цель работы. 5. Формулируются задачи, приводятся названия глав. При этом в формулировке должны присутствовать глаголы типа – изучить, рассмотреть, раскрыть, сформулировать, проанализировать, определить и т. п. 6. Из каждой главы используются выводы или формулировки, характеризующие результаты. Здесь можно демонстрировать плакаты /слайды При демонстрации слайдов не следует читать текст, изображенный на них. Надо только описать изображение в одной двух фразах. Если демонстрируются графики, то их надо назвать и констатировать тенденции, просматриваемые на графиках. При демонстрации диаграмм обратить внимание на обозначение сегментов, столбцов и т. п. Графический материал должен быть наглядным и понятным со стороны. Текст, сопровождающий диаграммы и гистограммы, должен отражать лишь конкретные выводы. Объем этой части доклада не должен превышать 1, 5 2 стр. печатного текста. 7. В результате проведенного исследования были сделаны следующие выводы: (формулируются основные выводы, вынесенные в заключение). 8. Опираясь на выводы, были сделаны следующие предложения: (перечисляются предложения). Примечание. Седьмая и восьмая части доклада не должны превышать в сумме 1 стр. печатного текста. Всего весь доклад с хронометражем в 10 12 минут (с демонстрационным материалом) укладывается на 3 4 страницах печатного текста с междустрочным интервалом 1, 0 и шрифтом (14 пунктов).
Порядок выполнения ВКР студентами Период Октябрь Ноябрь Декабрь Январь – февраль Март Апрель – май Июнь Стадии выполнения ВКР Выбор проблемы и формулировка темы. Составление ориентировочного плана исследования. Подбор литературы по теме. Работа с источниками. Определение основных методологических характеристик работы: выделение объекта и предмета исследования, формулировка цели, гипотезы, задач исследования, выбор методов исследования. Работа с источниками. Написание теоретической части ВКР. Разработка практической части работы. Проведение практической работы, анализ показателей. Работа с источниками, систематизация материала, редактирование теоретических параграфов работы. Окончательная формулировка темы исследования. Проведение практической части работы. Описание данной стадии работы. Анализ результатов практической части работы. Описание завершающей стадии работы. Обобщение материалов исследования по теме работы. Предзащита ВКР. Окончательное оформление работы: написание выводов по главам, написание введения и заключения, составление окончательного варианта библиографии, оформление приложений, титульного листа, листа содержания, компоновка и переплет дипломной работы. Проверка работы научным руководителем. Рецензирование работы. Выполнение процедурных моментов. Защита ВКР.
