Зміст
Вступ 3
Розділ 1. Актуальні питання організації служби швидкої медичної допомоги 6
1.1. Основні тенденції та проблеми організації служби швидкої медичної допомоги 6
1.2. Ефективність використання лікарських фельдшерських та спеціалізованих бригад ЗМІ 14
1.3. Проблеми підготовки та підвищення кваліфікації кадрів служби СМП 17
1.4. Організаційні аспекти роботи служби ШМД 20
1.5. Клінічні аспекти роботи служби ШМД 21
1.6. Контроль якості у службі ССМД 22
Висновки до глави 126
Глава 2. Методика методи та база дослідження 28
Висновки до розділу 2 37
Висновок 39
Список використаних джерел та літератури 42
Робота № 4190. Це ОЗНАКОМНА ВЕРСІЯ роботи, ціна оригіналу 1000 рублів. Оформлено у програмі Microsoft Word.
Оплата. Контакти
Вступ
Актуальність теми дослідження. У Російській Федерації створена та функціонує система надання населенню швидкої медичної допомоги з розвиненою інфраструктурою. Вона включає понад 3000 станцій і відділень швидкої медичної допомоги в яких працюють близько 20 тисяч лікарів і понад 70 тисяч середніх медичних працівників. Щорічно служба швидкої медичної допомоги виконує від 46 до 48 мільйонів викликів, надаючи медичну допомогу більш ніж 50 мільйонам громадян. У Санкт-Петербурзі протягом останніх років швидка медична допомога щорічно надається кожному п'ятому жителю міста, а кожен десятий госпіталізується в екстреному порядку. Служба швидкої медичної допомоги на сучасному етапі виявилася однією з найбільш популярних через погіршення здоров'я населення послаблення медичної профілактики зниження доступності медичної допомоги в цілому.
Разом з тим, що склалася система організації швидкої медичної допомоги населенню не забезпечує необхідної ефективності, до того ж є високо витратною. За даними деяких авторів, майже у 60 відсотках випадків служба швидкої медичної допомоги виконує невластиві їй функції підмінюючи обов'язки амбулаторно-поліклінічної служби з надання допомоги вдома та транспортування хворих. Значна кількість виїздів бригад швидкої медичної допомоги до хворих, які потребують екстреної підтримки життєвих функцій на місця пригод, виконується несвоєчасно. Неефективно використовуються спеціалізовані лікарські бригади, що простоюють більшу частину часу або виконують непрофільні виклики.
Аналіз літературних джерел. Вітчизняні дослідники одностайно висловлюють думку, що організація служби ШМД потребує нових сучасних підходів Кучеренко В.З. Апанасенко Б.Г. та ін. Елькіс І.Ш. Мінасян А.М. Руденко М.В. Руденко М.І. Бєлов В.А. Кирилов В.В. Чагін В.І. Карпєєв А.А Яровінський М.Я. Багдасар'ян A.C. Мещерська Л.А. Карпєєв A.A. Мильникова Л.А. Мильникова І.А. та ін Хальфін P.A. Мильникова І.А.
Все вищевикладене визначає актуальність цього дослідження необхідність детального вивчення служби швидкої медичної допомоги у великому місті.
Об'єкт дослідження. Об'єктом цього дипломного дослідження є організація діяльності станції служби медичної допомоги.
Предмет дослідження. Предметом дослідження є організація діяльності фельдшера на станції служби медичної допомоги.
Мета дослідження. Розробити науково обґрунтовані організації швидкої медичної допомоги на госпітальному етапі у великому місті в сучасних соціально-економічних умовах.
Завдання дослідження
1. Провести історико-аналігічне дослідження розвитку швидкої медичної допомоги у Росії та Санкт-Петербурзі у ХХ-ХХІ ст.
2. Проаналізувати досвід роботи служби швидкої медичної допомоги у Санкт-Петербурзі протягом останніх 10 років.
3. Проаналізувати ефективність різних форм організації екстреної медичної допомоги на госпітальному етапі та обґрунтувати необхідність поділу швидкої та невідкладної допомоги у великому місті.
4. Вивчити використовувані технології та засоби управління службою швидкої медичної допомоги. Визначити шляхи підвищення ефективності управління службою.
5. Проаналізувати роль соціально-психологічних чинників у ефективності роботи служби швидкої медичної допомоги. Розробити рекомендації щодо використання соціально-психологічних методів управління персоналом служби.
Методи дослідження. Методологічною основою цієї роботи стали такі методи як історичний структурний комплексний порівняльний аналітичний статистичний та інші.
Наукова новизна дослідження. Наукова новизна дослідження полягає в тому, що вперше проведено комплексний аналіз надання екстреної медичної допомоги на госпітальному етапі населенню великого міста з урахуванням сучасних тенденцій розвитку системи охорони здоров'я, таких як поділ служб швидкої та невідкладної допомоги, розвиток служби медицини катастроф, зміни системи фінансування станцій швидкої медичної допомоги підходів до управління муніципальними державними медичними організаціями. У ході поглибленого соціологічного дослідження було вивчено стан соціально-психологічного клімату в міській станції швидкої медичної допомоги, оцінено його вплив на діяльність організації та розроблено рекомендації щодо використання соціально-психологічних методів у роботі з персоналом, який займається наданням екстреної медичної допомоги. Аналіз роботи служб швидкої та невідкладної допомоги дозволив визначити умови необхідні для скоординованої роботи обох служб та ефективного надання екстреної до госпітальної допомоги.
Структура роботи. Структурно робота складається з введення двох розділів перша з яких ділиться на під глави висновків до глав укладання списку використаних джерел та літератури.
Розділ 1. Актуальні питання організації служби швидкої медичної допомоги
1.1. Основні тенденції та проблеми організації служби швидкої медичної допомоги
Відповідно до існуючих нормативно-правових документів швидка медична допомога цілодобово надається дорослому та дитячому населенню як на місці події так і в дорозі до стаціонару при станах загрозливих здоров'ю та життю людей, які викликані раптовими захворюваннями загостренням хронічних захворювань нещасними випадками травмами та отруєннями ускладненнями та пологах.
Створення в нашій країні системи лікувально-профілактичних установ швидкої медичної допомоги ШМД викликано низкою особливостей, якими відрізняється швидка медична допомога. До цих особливостей відносяться доступність безвідмовний характер надання визначальне значення фактора часу «золота година» діагностична невизначеність необхідність постсиндромної діагностики та терапії багато профільність етапність надання спадкоємність надання допомоги між етапами висока ресурсоємність.
У чинних законодавчих та нормативних правових актах зокрема у наказі МОЗ Росії від 26.03.99 100 «Про вдосконалення організації швидкої медичної допомоги населенню Російської Федерації» надання ШМД розглядається як вид медичної допомоги, що є до госпітальним етапом.
Однак у медичній літературі та нормативних документах досі не було чіткого розмежування та визначення понять, що належать до системи надання екстреної медичної допомоги.
Тим часом неточності у слововжитку призводять до різночитань та неправильного розуміння сутності предмета обговорення.
Стаття 39 «Основ законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян», наприклад, містить дещо розпливчасте формулювання щодо того, ким надається швидка медична допомога. Наводимо дві перші фрази статті 39 «Швидка медична допомога надається громадянам при станах які потребують термінового медичного втручання при нещасних випадках травмах отруєннях та інших станах і захворюваннях здійснюється невідкладно лікувально-профілактичними установами незалежно від територіальної відомчої підпорядкованості та форми власності у вигляді першої допомоги за законом чи спеціальним правилом. Швидка медична допомога надається спеціальною службою швидкої медичної допомоги державної чи муніципальної системи охорони здоров'я у порядку встановленому Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації».
Виникають питання
а Швидка медична допомога як вид допомоги - що це
б Швидка медична допомога як система - це все лікувально-профілактичні установи незалежно від форми власності
А чи мають приватні лікувальні заклади надавати швидку медичну допомогу безкоштовно — «за рахунок бюджетів усіх рівнів»
Найбільш яскраво виражена постановка термінологічних проблем у повідомленні. Однак ці проблеми стосуються головним чином термінів у галузі показників та форм роботи станції швидкої медичної допомоги.
Швидка медична допомога ШМД - вид і система екстреної медичної допомоги, що надається при невідкладних станах хворим і постраждалим.
Екстрена медична допомога ЕМП - комплекс здійснюваних невідкладно лікувально-діагностичних і тактичних заходів спрямованих на усунення патологічного стану, що раптово виник, загрожує життю і здоров'ю людини невідкладного стану або оточуючим його особам на всіх етапах лікування.
Швидка медична допомога як вид медичної допомоги - комплекс здійснюваних негайно лікувально-діагностичних і тактичних заходів спрямованих на усунення раптово виниклого патологічного стану загрозливого життя і здоров'ю людини невідкладного стану або навколишнім особам на дошпитальному етапі.
Швидка медична допомога як система є сукупністю нормативів структур і механізмів взаємодії, що забезпечують надання швидкої медичної допомоги її наукове та методичне забезпечення та підготовку кадрів.
Визначення "швидкої медичної допомоги" як системи має ширше тлумачення, що характеризує всі її компоненти. Тобто. поняття «системи ШМД» передбачає і надання екстреної медичної допомоги на всіх її етапах та науково-методичне її забезпечення та підготовку фахівців а тому включає поряд зі службами ШМД станціями відділеннями та лікарнями ШМД спеціалізовані науково-дослідні інститути центри підготовки фахівців ШМД та центри медицини катастроф.
Служба швидкої медичної допомоги - державні або муніципальні установи охорони здоров'я - станції відділення швидкої медичної допомоги, які надають екстрену медичну допомогу при невідкладних станах хворим і постраждалим на до госпітальному етапі силами виїзних бригад швидкої медичної допомоги.
Особливим видом екстреної допомоги є квартирна допомога — вид і система екстреної медичної допомоги, що надається хворим на дому амбулаторними установами при патологічних станах, що раптово виникли, безпосередньо не загрожують життю людини.
У Санкт-Петербурзі служба швидкої медичної допомоги складається із міської станції швидкої медичної допомоги та відділень швидкої медичної допомоги при поліклініках. Останні виконують виклики до хворих у місцях їх проживання при гострих та загостреннях хронічних захворювань фактично здійснюючи функції та квартирної допомоги та колишньої «невідкладної допомоги»
Лікарня швидкої медичної допомоги - лікувально-профілактичний заклад стаціонарного типу, що має у своєму складі відділення швидкої медичної допомоги. Всі інші стаціонари, які надають екстрену медичну допомогу, лікарнями швидкої допомоги називатися не можуть. Вони мають іменуватися лікарнями екстреної медичної допомоги. Інакше виникає плутанина у визначенні понять та занять. Тоді з'являються світ м'яко висловлюючись неякісні нормативні документи. У 80-ті роки XX століття в ряді великих міст за наказом МОЗ СРСР відбувається адміністративне підпорядкування станцій швидкої медичної допомоги лікарням, що перейменовувалися в лікарні швидкої допомоги. Спроба «впрягти в один віз коня і трепетну лань» показав, що в цих умовах різко падає своєчасність та ефективність надання екстреної допомоги на госпітальному етапі хворим і постраждалим. І.Б. Улибін і співавтори вважають, що така «реформа» швидкої допомоги могла з'явитися лише внаслідок некомпетентності її авторів.
До госпітального етапу ЕМП — надання швидкої медичної допомоги поза лікувальним закладом стаціонарного чи амбулаторного типу.
Станція ШМД — державна або муніципальна установа охорони здоров'я призначена для надання ШМД на госпітальному етапі виїзними бригадами і володіє необхідними для цього силами та засобами.
Виїзна бригада швидкої медичної допомоги — колектив працівників служби швидкої медичної допомоги, який надає екстрену медичну допомогу хворим та постраждалим на місці виклику та в санітарному транспорті шляхом прямування до лікувально-профілактичного закладу.
Залежно від складу оснащеності та завдань виїзні бригади поділяються на лінійні лікарські та фельдшерські та спеціалізовані.
Виїзна лінійна лікарська бригада швидкої медичної допомоги — виїзна бригада швидкої медичної допомоги, яку очолює лікар, який має спеціальність «швидка медична допомога».
Виїзна спеціалізована бригада швидкої медичної допомоги - виїзна бригада призначена для надання екстреної медичної допомоги на до госпітальному етапі в обсязі спеціалізованої допомоги, що має у складі лікаря, що має базову спеціальність «швидка медична допомога» і додаткову спеціальність спеціальності за профілем спеціалізованої бригади і володіє необхідним спеціалізованою бригадою.
Основними типами спеціалізованих виїзних бригад є
- Реанімаційно-хірургічна
- Кардіореанімаційна
- психіатрична
- Педіатрична
- нейрореанімаційна та інші.
Виїзна фельдшерська бригада швидкої медичної допомоги — виїзна бригада швидкої медичної допомоги, яку очолює фельдшер, призначена для надання ШМД в обсязі долікарської з елементами кваліфікованої медичної допомоги.
Санітарний транспорт — спеціальний транспортний засіб оснащений медичними ношами та медичним обладнанням та призначений для надання екстреної медичної допомоги та транспортування хворого.
Основними типами санітарного транспорту є автомобільний авіаційний водяний.
Невідкладний стан НС — патологічна зміна функцій організму людини, що раптово виникла, загрожує його життю здоров'ю або оточуючим його особам.
Невідкладні стани класифікуються в такий спосіб
1 стан загрозливий для життя — патологічний стан, що характеризується порушенням вітальних функцій кровообігу та дихання.
2 стани, що загрожують здоров'ю — патологічні стани з високим ризиком розвитку порушень вітальних функцій або здатні викликати стійкі порушення здоров'я, які можуть наступити за відсутності своєчасної медичної допомоги найближчим часом.
3 стани, що вимагають термінового медичного втручання в інтересах оточуючих у зв'язку з поведінкою хворого.
Особливим видом невідкладних станів є пологи. Насправді пологи є фізіологічним актом і може бути дозволені без невідкладного медичного втручання. Разом з тим. певний ризик ускладнень, включаючи загрозливі життя, диктує необхідність їх віднесення до невідкладних станів і включення до сфери надання швидкої медичної допомоги. Саме такий підхід законодавчо закріплений Програмою державних гарантій забезпечення громадян РФ безоплатною медичною допомогою.
Основними причинами СР є
- гострі захворювання
- Загострення хронічних захворювань
- травми
- Отруєння.
Основними принципами ЕМП є
- Невідкладний характер її надання. Зумовлений порушенням життєво важливих функцій у хворого потерпілого або високим ризиком їх розвитку внаслідок швидкого прогресування патологічного стану за відсутності адекватної лікувальної допомоги.
— Безвідмовний характер її надання з ініціативи медичних працівників за невідкладних станів. ШМД виявляється незалежно від соціальних національних культурно-релігійних та інших особливостей хворого потерпілого. Однак пацієнт має право відмовитись від медичної допомоги.
— Безоплатний характер отримання допомоги хворими на постраждалих при невідкладних станах.
— Державне регулювання передбачає відповідальність органів виконавчої за організацію безперебійного надання ЕМП.
Обсяг ШМД - сукупність невідкладних лікувально-діагностичних заходів спрямованих на усунення невідкладного стану.
Залежно від умов надання допомоги, зумовлених етапом її надання наявності спеціального медичного обладнання та кадрів, допомога може надаватися в наступних обсягах.
Перша допомога хворим та постраждалим само- та взаємодопомога.
Медична допомога — допомога, яку надають медичні працівники, перша кваліфікована спеціалізована.
Перша медична допомога — допомога, яку надають медичні працівники за відсутності умов для надання кваліфікованої допомоги.
Кваліфікована медична допомога — достатня медична допомога, яку надає медичний працівник, який має базову освіту за необхідним профілем у відповідних умовах та з відповідним обладнанням.
Спеціалізована медична допомога — вичерпна медична допомога, що надається лікарем, які мають додаткову освіту, крім базової у відповідних умовах та з відповідним обладнанням.
Перелік мінімально необхідних лікувально-діагностичних заходів кожного обсягу ЕМП регламентується відповідними стандартами протоколами. Залежно від оперативної обстановки обсяг надання СМП може бути неповним, що визначається відповідними нормативними документами.
Стандарт ЕМП - обов'язковий перелік затверджених державою мінімально необхідних лікувально-діагностичних заходів у типових клінічних ситуаціях, що відповідає етапу та обсягу надання ЕМП.
Протокол ЕМП — перелік мінімально необхідних лікувально-діагностичних заходів у типових клінічних ситуаціях, що тимчасово затверджується територіальними органами управління охороною здоров'я.
Алгоритм ЕМП — послідовність необхідних лікувально-діагностичних заходів у типових клінічних ситуаціях, що відповідає етапу та обсягу надання ЕМП.
Тактика ЕМП — засоби та методи, які застосовуються для своєчасного та ефективного надання ЕМП на всіх її етапах.
Фахівці Центрального військово-клінічного шпиталю ім. H.H. Бурденко виділяють організаційні методичні клінічні та технічні аспекти надання ШМД. Організаційні аспекти включають вдосконалення системи управління на основі впровадження нових технологій, включаючи розгортання комп'ютерних мереж. У методичному плані, на думку авторів, пріоритетна увага має приділятися діагностиці невідкладних станів. Технічні аспекти включають питання транспорту телекомунікаційного зв'язку. Необхідно також виділити проблеми ефективності використання потенціалу служби ЗМІ та кадрові проблеми.
1.2. Ефективність використання лікарських фельдшерських та спеціалізованих бригад ЗМІ
Ідеологія швидкої медичної допомоги в нашій країні завжди передбачала надання на госпітальному етапі долікарської та лікарської допомоги в максимальному обсязі. A.A. Карпєєва висловив думку про можливість поетапної переорієнтації на нову ідеологію — підтримання життєвих функцій пацієнта та максимально швидке транспортування його до лікувального закладу. На думку A.A. Карпеєва така переорієнтація – справа не дуже близького майбутнього. Її реалізація можлива лише після реальних зрушень у реформуванні амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги посилення ролі підрозділів інтенсивного лікування переоснащення приймальних відділень лікарень зміни їх функцій. Автор вважає, що згодом лінійні лікарські бригади частково поступляться місцем фельдшерським, а частково разом з вузькоспеціалізованими стануть бригадами інтенсивної терапії. Це звичайно припускатиме суттєві зміни і в підготовці лікарського та фельдшерського персоналу.
Такий організаційний підхід уражає низки зарубіжних країн зокрема США. Він передбачає відмову від використання лікарів та відсутність спеціалізованих служб на до госпітальному етапі надання швидкої допомоги. Обґрунтування даного підходу — насамперед економічні парамедики на дошпитальному етапі надання допомоги обходиться в 5-6 разів «дешевше», ніж лікар. Разом з тим. досвід роботи закордонних служб ЗМІ свідчить, що парамедики через недостатність медичної підготовки не можуть здійснити сортування постраждалих за тяжкістю пошкоджень на місці події не завжди здатні визначити, чи потрібне пацієнтові лікування в умовах госпітального відділення швидкої допомоги. До того ж у сучасних умовах значної кількості пацієнтів необхідна кваліфікована допомога на до госпітальному етапі іммобілізація та адекватне знеболювання при травмах; дефібриляція при зупинці серця; тромболітична терапія при інфаркті міокарда;
Таким чином, повна відмова від використання лікарів на до госпітальному етапі надання екстреної допомоги недоцільна. Але розумною мірою є зміна співвідношення фельдшерських та лікарських бригад у бік збільшення кількості перших. Це, безумовно, здешевить надання швидкої медичної допомоги, яка в нашій країні є високо витратною.
Протиставлення колишньої та нової моделей надання ШМД неправомірно т.к. під необхідним обсягом допомоги, як і раніше, розуміється повноцінне надання екстреної допомоги в межах наявного оснащення бригад. Колишня та нова моделі повинні доповнювати одна одну.
У Санкт-Петербурзі накопичено досвід використання фельдшерських бригад ШМД. Такі бригади почали створюватися в місті з 1988 р. за даними Б. Тайця їх число досягло 30. За 10 років вони виїжджали на 69 952 виклики, що склало 50 викликів виконаних лінійними лікарськими бригадами. У 1998 р. за даними А.З. Ханіна в місті діяло 29 фельдшерських бригад ШМД — у 3 рази менше ніж лікарських 96. При цьому добова кількість викликів майже однаково на фельдшерські бригади припадає в середньому 788 виклики на лікарські — 853 причини — менші витрати часу на фельдшер. Автор вважає, що фельдшерські бригади ШМД є гарною альтернативою парамедичним бригадам, які набули поширення за кордоном, і можуть використовуватися досить ефективно в тих випадках, коли немає нагальної необхідності в екстреній лікарській допомозі. А.З. Ханін вказує на можливість зростання ролі фельдшерських бригад ШМД з формуванням відділень невідкладної медицини в багатопрофільних стаціонарах, але тільки за неодмінної умови малого радіусу обслуговування.
Необхідність зміни співвідношення лікарських та фельдшерських бригад ШМД у бік переважання останніх декларувалася у наказі МОЗ РФ від 26.03.99 100 «Про вдосконалення організації швидкої медичної допомоги населенню Російської Федерації». Аналіз підсумків першого періоду реформи ШМД у Росії розпочатої в 1999 р. показав що частка фельдшерських бригад у структурі станцій ШМД по різних територіях становить від 40 до 60. У той же час має місце таке негативне явище як виклик фельдшерських бригад на лікарські виклики допомоги у обмеженому фельдшерському обсязі за даними М.А. Кириченко та ін. у великих містах частота таких викликів досягає 50. З цим пов'язана інша негативна тенденція — збільшення кількості виїздів на повторні виклики 636 випадків за даними тих самих авторів. У зв'язку з цим необхідно чітко визначати показання до лікарської чи фельдшерської екстреної допомоги.
У галузевій програмі «Швидка медична допомога» передбачено розробку науково обґрунтованих нормативів планування служби ШМД за складом та профільністю бригад. Тут необхідний диференційований підхід, що враховує конкретну специфіку територій та умов надання ШМД. Для лікарських фельдшерських та спеціалізованих бригад має відповідати структурі потреби у ШМД та бути взаємопов'язаною з іншими етапами надання ШМД.
1.3. Проблеми підготовки та підвищення кваліфікації кадрів служби СМП
Серйозною проблемою служби ШМД є відтік кваліфікованих кадрів, що триває. Укомплектованість служби ШМД лікарськими кадрами складає в даний час 909 а зайнятість робочих місць по середньому та молодшому медичному персоналу склала відповідно 970 і 937, але показник наявності фізичних осіб складає всього 585. Кваліфікаційну категорію мають лише близько 30 лікарів швидкої допомоги а сертифіката спеціаліста.
P.A. Хальфін та Л.А. Мильникова вважають, що причини відтоку кадрів насамперед пов'язані зі значним падінням престижності професії різким збільшенням навантаження низькою заробітною платою та соціальною незахищеністю працівників ШМД. A.A. Карпеєв вказує також на той факт, що працівники швидкої допомоги все частіше стають об'єктом нападу злочинних та асоціальних елементів. На необхідність боротьби з професійним стресом працівників швидкої допомоги вказується на роботах М.Д. Петраш та ін. K.L. Mahony. Ставиться питання необхідності введення додаткових соціальних пільг для медичного персоналу бригад ШМД наприклад таких як для лікарів-рятувальників системи МНС.
У зв'язку з високою плинністю кадрів особливі вимоги пред'являються навчання персоналу служби ШМД. Проте в процесі навчання як лікарі, так і середні медичні працівники не отримують необхідної теоретичної та практичної підготовки відсутнє тренажерне обладнання.
З впровадженням загальної лікарської практики постало питання про реорганізацію служби швидкої та невідкладної допомоги у службу швидкої допомоги. Необхідно суттєво підвищити її мобільність та ефективність при наданні допомоги хворим та постраждалим, які потребують термінової допомоги за життєвими показаннями. І тому лікарів загальної практики ВОП необхідно наділити відповідної компетенцією належним організаційно-правовим регламентом роботи та інших. Доцільно використовувати досвід розвинених країн. Зокрема у Великій Британії лікарі загальної практики беруть участь у наданні екстреної допомоги, що згідно з дослідженням дає економію коштів.
У Санкт-Петербурзі здійснюється переробка програми підготовки фахівців для служби ШМД. Цю функцію взяли він НДІ швидкої допомоги їм. І.І. Джанелідзе кафедра невідкладної медицини Медичної академії післядипломної освіти МАПО та міська станція швидкої допомоги. У 1997 р. станцією швидкої допомоги розроблено «Протоколи дій для фельдшерських бригад швидкої допомоги» відповідно до яких у навчальному центрі станції проводяться цикли підвищення кваліфікації. Кафедра невідкладної медицини МАПО організована у 1982 р. як кафедра швидкої допомоги постійно займається підготовкою лікарів до госпітального етапу та координує лікувальну роботу на станції ШМД. Розроблені кафедрою «Стандарти невідкладної медичної допомоги на госпітальному етапі» затверджені Комітетом з охорони здоров'я Адміністрації міста та Міністерством охорони здоров'я Ленінградської області.
Удосконалення підготовки кадрів одна із найважливіших напрямів реалізації галузевої програми «Швидка медична допомога». Програмою передбачається розробка загальних вимог до підготовки та перепідготовки персоналу уніфікованих програм основних вимог до технічного оснащення навчального процесу з питань ШМД, у тому числі створення тренажерних класів на станціях та в лікарнях ШМД.
1.4. Організаційні аспекти роботи служби ШМД
Аналіз діяльності служби ШМД проведений A.A. Карпєєв дозволив виявити деякі негативні тенденції характерні для сучасного етапу її організації розкид обсягів наданої швидкої допомоги по регіонах нераціональне використання спеціалізованих бригад ШМД та виконання функцій не властивих швидкої медичної допомоги.
Розкид даних про обсяг наданої ШМД спостерігається не тільки по країні в цілому, але навіть у межах одного федерального округу. Так. у Новгородській області Північно-Західний федеральний округ кількість викликів на 1 тис. осіб становить 468 а Ленінградської області — лише 300. тобто. у 15 разів менше.
A.A. Карпеєв 1999 зазначає, що кількість фельдшерських бригад ШМД зросла останнім часом на 7 лікарських — на 2 і в той же час кількість спеціалізованих бригад збільшилася на 11. Причому спеціалізовані бригади крім педіатричних на думку автора було б правильніше називати вузькоспеціалізованими. Повсюдно відзначається їхнє нераціональне використання спеціалізовані бригади або простоюють в очікуванні виклику або виконують звичайні виклики.
Практично скрізь рік у рік наростає виконання про не властивих швидкої медичної допомоги функцій. Це насамперед транспортування хворих у цілому по країні вони становлять близько 16 загальної кількості викликів, а в Санкт-Петербурзі з транспортуванням хворих пов'язано 13 викликів швидкої допомоги. Сюди ж відносяться виклики з приводу гострих простудних захворювань загострень хронічних захворювань та ін. Загалом виконання не властивих швидкої допомоги функцій становить 60 і більш очевидно, що через це значна кількість викликів до хворих, які потребують екстреного медичного посібника, виконується несвоєчасно.
Одна з негативних тенденцій останніх років — зростання травматизму, особливо дорожньо-транспортного та кримінального. Постійно збільшується і кількість постраждалих у техногенних аваріях та катастрофах стихійних лих та інших надзвичайних ситуаціях мирного часу. У Санкт-Петербурзі лише кількість виїздів із загрозою вибухів у 1998 р. порівняно з 1996 р. зросла в 3 рази і досягла 300 у 1998 р. у місті при надзвичайних ситуаціях загинуло 182 особи поранено 1480 кількість викликів швидкої допомоги на дорожньо-транспортні пригоди 1998 р. становило 6987. За даними P.A. Хальфіна та JI.A. Мильникової не менше 40 постраждалих у надзвичайних ситуаціях потребують екстреної госпіталізації. У зв'язку з цим по-перше зростає необхідність вирішення однієї з основних проблем швидкої медичної допомоги — проблема навчання прийомам само- та взаємодопомоги нехай навіть не всього населення, але окремих його категорій насамперед працівників міліції ДІБДР пожежної служби, по-друге, стає очевидною доцільність включення служби. ШМД до складу служби медицини катастроф. Дуже важливим є взаємозв'язок диспетчерської служби ШМД з іншими оперативними службами міста своєчасний обмін інформацією про наявність оперативного зв'язку з нарядами та розрахунками міліції та пожежників.
1.5. Клінічні аспекти роботи служби ШМД
Найважливішою особливістю екстреної медицини є діагностична невизначеність обумовлена в першу чергу обмеженням часу та обсягу дослідження на дошпитальному етапі. Відомо що своєчасність та ефективність лікування хворих у стаціонарі залежать значною мірою від правильності та повноти обстеження їх на госпітальному етапі часу минулого від моменту виникнення захворювання до початку лікувально-діагностичного процесу у позалікарняних умовах включаючи діагностику та надання допомоги за невідкладними показаннями. Нині за даними швидкої допомоги ім. І.І. Джанелідзе зміна діагнозу і в тому числі профілю лікування відзначається у 15 випадків при екстреній госпіталізації. Гіпердіагностика у хворих на хірургічний профіль відзначається в 25-32 випадків. У зв'язку з цим особливе значення має необхідність розробки критеріїв діагностики невідкладних станів та надання допомоги при них на госпітальному етапі. Розробка універсальних алгоритмів прийняття медичних рішень підвищує можливості надання ШМД та її якість.
При цьому слід мати на увазі, що співробітники ШМД в умовах дефіциту часу зобов'язані здійснити весь комплекс лікувальних та діагностичних маніпуляцій та правильно визначити тактику ведення хворого. Неможливість проведення багатьох діагностичних маніпуляцій часто змушує проводити лише симптоматичну терапію. Ситуація ускладнюється ще й тим, що умови не дозволяють мати під рукою весь арсенал сучасних лікарських засобів. Тому проблема вибору необхідних препаратів, що задовольняють сучасним вимогам клінічної фармакології, ефективність безпечності, компанентність і вартість видається надзвичайно актуальною.
1.6. Контроль якості у службі РСМД
Реформа охорони здоров'я, що проводиться в країні, і перехід до обов'язкового медичного страхування зумовили необхідність вирішення одного з найважливіших завдань — створення дієвої системи контролю якості медичної допомоги КМП. Питання забезпечення та оцінки КМП представляють складну та багатогранну проблему.
За визначенням міжнародних ISO 8402 та національних ГОСТ 15467 стандартів якість — це сукупність властивостей та характеристик послуги, які визначають їхню здатність задовольняти встановлені або вимоги, що пред'являються. Таким чином, якість медичної допомоги доцільно визначити як сукупність характеристик, що підтверджують відповідність надання медичної допомоги наявним потребам пацієнта населення та його груп, його очікуванням сучасного рівня медичної науки і технології.
Експерти ВООЗ включають у поняття якості медичного обслуговування такі компоненти
— ефективність — співвідношення між фактичним впливом та максимальним, яке можливе в ідеальних умовах.
— економічність — співвідношення між фактичним впливом служби чи програми та її вартістю
- Адекватність - задоволення потреб населення
- науково-технічний рівень - ступінь застосування при наданні медичної допомоги наявних знань та техніки.
A. Donabedian виділяє 7 атрибутів КМП дієвість ефективність продуктивність оптимальність прийнятність законність справедливість.
Відповідно до рекомендацій Робочої групи ВООЗ щодо забезпечення якості діяльність з контролю та забезпечення КМП повинна здійснюватися з урахуванням його чотирьох суттєвих ознак компонентів безпеки доступності до оптимальності медичної допомоги та задоволеності пацієнтів. Експертна група ВООЗ дає наступне визначення якісної медичної допомоги «Кожен пацієнт повинен отримати такий комплекс діагностичної та лікувальної допомоги, який привів би до оптимальних для здоров'я цього пацієнта результатів відповідно до рівня медичної науки та таких біологічних факторів, як його вік, захворювання, супутній діагноз, реакція на обране лікування. та ін. Для досягнення такого результату повинні бути залучені мінімальні засоби ризик додаткового травмування або непрацездатності в результаті лікування повинен бути мінімальним пацієнт повинен отримати максимальне задоволення від процесу надання допомоги максимальними повинні бути і взаємодія пацієнта з системою медичної допомоги а також отримані результати».
В даний час запропоновано ґрунтуючись на офіційних документах Російської Федерації та рекомендаціях ВООЗ виділяти наступні властивості медичної допомоги, що свідчать про її якість, доступність, безпеку, задоволеність, оптимальність, стабільність та розвиток обґрунтованість.
Для аналізу структурного компонента КМП пропонують систему критеріїв оцінки для акредитації матеріальної та кадрової бази ЛПЗ у тому числі медичного та технічного обладнання зазначається, що найважливішою складовою структурного компонента є професійна підготовка кадрів. Процесуальний підхід призначений для оцінки якості лікувально-діагностичних технологій у ЛПЗ методами заповнення експертних карток амбулаторних та стаціонарних пацієнтів. Результативний підхід оцінює КМП за результатами діяльності. Так у стаціонарі основними цілями медичних втручань є вилікування хворого на усунення патологічного процесу відновлення нормального функціонального стану полегшення страждання та попередження ускладнень а в умовах амбулаторно-поліклінічної ланки — рання та своєчасна діагностика захворювань. Головною метою екстреної медичної допомоги є усунення гострого патологічного процесу.
Структурна якість - це складова якості медичної допомоги, яка описує умови її надання. До поняття «умови» включаються кваліфікація кадрів наявність та стан обладнання стан будівель та приміщень лікарське забезпечення у медичній установі наявність та поповнення витратних матеріалів раціональність використання всіх видів ресурсів фінансування ЛПЗ тощо. Структурна якість може визначатися на двох рівнях як по відношенню до медичної установи загалом з її матеріально-технічною базою кадровим забезпеченням організацією роботи сервісними умовами у цьому випадку говорять про можливості ЛПЗ надавати медичні послуги належного рівня так і до кожного медичного працівника окремо. У разі оцінюються його професійні якості тобто сума знань умінь навичок виконання конкретних лікувально-діагностичних маніпуляцій.
Якість технології — це складова якості крейди» жодної допомоги, яка описує наскільки комплекс лікувально-діагностичних заходів, окатанних конкретному хворому, був оптимальним. При цьому передбачається, що обсяг виконаних маніпуляцій повинен бути не меншим, але не більшим оптимально і а послідовність виконання - строго витримана. Якщо на лікування хворого було витрачено більше коштів ніж це необхідно - така допомога не буде визнана якісною навіть якщо загалом буде досягнуто хороших результатів лікування. Якість технології оцінюється тільки на одному рівні - по відношенню до конкретного хворого з урахуванням клінічного діагнозу розжолобків супутньої патології віку хворого та інших біологічних факторів.
Важливий принцип, що лежить в основі процесуального підходу до системи забезпечення якості, - це створення таких умов, коли помилка конкретного виконавця або випадкове відхилення від нормального процесу виконання медичної технології не призводить до погіршення результату медичної допомоги.
Якість результату – це складова якості медичної допомоги співвідношення фактично досягнутих результатів із реально досяжними. Залежно від об'єкта, що досліджується, під планованими результатами можна розуміти
- динаміку стану здоров'я конкретного пацієнта
- результати лікування всіх хворих у ЛПЗ за звітний період
- Стан здоров'я населення території.
Висновки до розділу 1
Рівень звертання за швидкої медичної допомогою і Санкт- Петербурзі у розрахунку 1ООО населення 2005 року становив 3393 що від середнього у Російської Федерації 345 — 348 Це певною мірою зумовлено більш чітким поділом функцій швидкої та невідкладної медичної допомоги. У структурі виїздів бригад швидкої допомоги більшість посідає раптові захворювання<435 второе место по причине вызова занимают несчастные случаи 333. значительную долю составляет экстренная транспортировка больных рожениц и родильниц — 226 а роды н патология беременности являются поводом к вызову лишь в 06 случаев
Серед нещасних випадків причини виклику швидкої допомоги помітною тенденцією останніх років є збільшення числа постраждалих внаслідок ДТП. Очевидно, що це пов'язано зі значним збільшенням цієї категорії транспорту.
В останні роки збільшується число та частота летальних наслідків при виїзді бригад. Збільшення числа летальних наслідків у поступовій динаміці відбулося з допомогою летальності до прибуття складової 947 всіх випадків. У ході дослідження не було виявлено значущого зв'язку між зростанням частоти смертей з рівнем оперативності роботи служби швидкої медичної допомоги. На наш погляд основною причинною зростання до госпітальної легальності є обтяження захворювань та станів хворих.
Глава 2. Методика методи та база дослідження
Для досягнення поставленої пелін реалізацій завдань дослідження було використано комплекс різних методів.
До основних блоків методики дослідження включено вивчення існуючої нормативно-правової бази з організації служби швидкої медичної допомоги населенню. При аналізі нормативної пази з обраної теми були використані такі законодавчі та підзаконні акти
- Цивільний Кодекс РФ
- Бюджетний кодекс РФ
- Основи законодавства РФ "Про охорону здоров'я громадян" від 22.07.1993 р.
— Закон РФ «Про медичне страхування громадян РФ» від 28061991 р. із змінами н доповненнями від 01.041993 р.
- Закон РФ «Про санітарно-епідеміологічний благополуччя населення» від 19.04.1991 р
- Закон РФ «Про ліцензування окремих видів діяльності» 158-ФЗ від 25.09.1998 р.
- Федеральний закон «Про некомерційні організації»
- Постанова Уряду РФ від 03051994 420
- Постанова Уряду РФ від 28.02.1961 р.
- Постанова 11равнтельства РФ від 0504.1999 374
- Наказ МОЗ СРСР від 20.05.1988 р. 404
- Постанова Уряду РФ від 11 101993 1018
- Постанова Уряду РФ від 23.01.1992 41 «Про заходи щодо виконання закону РФ «Про медичне страхування громадян у РФ».
- Прикуп МОЗ РФ від 2003-1992 р. 93 «Про заходи щодо виконання закону РФ «Про медичне страхування громадян в РФ»
- Наказ МОЗ РФ від 16.09.1997р. 275
- Наказ МОЗ РФ від 26.03.1999 100
- Наказ МОЗ РФ від 23. 1.1999 394589 «Про вдосконалення системи надання екстреної медичної допомоги особам потерпілим від терористичних актів»
- Наказ МОЗ РФ від 14.08.2002 265
- Наказ МОЗ РФ від] 4.10.2002 р 313
- Наказ МОЗ РФ від 09.062003 230
- Наказ МОЗсоцрозвитку РФ від 01.11.2004 179
- Закон Санкт-Петербурга «Про захист населення та територій від надзвичайних ситуацій природного та техногенного характеру»
- Постанова Уряду Санкт-Петербурга від 07.12.2004 р 1917 "Про Концепцію модернізації системи охорони здоров'я Санкт-Петербурга на 2004-2010 роки"
- Розпорядження губернатора Санкт-Петербурга від 16.02.1998 164-р
- Наказ Комітету охорони здоров'я Мерії Санкт-Петербурга від 05.091995 N 484 "Про введення системи управління якістю медичної та фармацевтичної допомоги на території Санкт-Петербурга"
Як дослідження обрано державну установу охорони здоров'я «Міська станція швидкої медичної допомоги» м. Санкт-Петербурга Вибір даного об'єкта обумовлений типовою для великих міст структурою організації служби швидкої медичної допомоги, включаючи розгалужену мережу підстанцій, розвинену інфраструктуру установ і служб охорони здоров'я. Передбачається що висновки зроблені щодо даного об'єкта може бути узагальнені на подібні служби інших у містах чисельністю населення понад 1 мільйона людина.
Важливо відзначити, що служба ЗМІ в Санкт-Петербурзі існує понад 100 років, протягом яких вона неодноразово піддавалася реформуванню.
7 березня 1899 року у Санкт-Петербурзі з ініціативи професора H.A. Вельямінова та під патронажем імператриці Марії Федорівни було відкрито 3 станції першої допомоги Перша допомога надавалася на вулицях та в громадських місцях хворі та постраждалі доставлялися до лікарень чи квартир. У 1912 році добровільно та безоплатно надавали екстрену допомогу вже 50 лікарів-добровольців.
У 1914 році станції були розформовані, а матеріальна частина передана у військове відомство знову функціонувати швидка допомога почала у 1917 році.
У 1931 року було організовано перші спеціалізовані бригади – психіатричні. У 1932 році були організовані районні пункти невідкладної допомоги у завдання яких входило надання екстреної допомоги при гострих захворюваннях» місцях проживання громадян.
Необхідно згадати що в роки Великої Вітчизняної війни Станція швидкої допомоги крім основної роботи забезпечувала н «Дорогу життя»
Нову реформу служба швидкої медичної допомоги зазнала в 1448 році, коли невідкладна медична допомога була вилучена з ведення поліклінік і увійшла до складу Ленінградської станції швидкої медичної допомоги. Це об'єднання просувало лише 8 років і через значні недоліки такої форми 1 липня 1956 р. голи служби швидкої та невідкладної допомоги були розділені
Наприкінці 50-х-початку 60-х з'явилися перші спеціалізовані соматичні бригади протишокові неврологічні кардіологічні.
У 70-ті роки за наказом МОЗ СРСР починається чергове об'єднання швидкої та невідкладної медичної допомоги створюється єдиний центр з прийому та передачі викликів від населення.
У 1988 році протягом 3-х місяців червень липень серпень в Санкт-Петербурзі було проведено поетапний поділ служб швидкої і невідкладної медичної допомоги з передачею останньої а створювані територіальні медичні об'єднання районів ТМО
У підсумку станом на сьогоднішній день служба екстреної допомоги на госпітальному етапі представлена в Санкт-Петербурзі міською станцією ЗМІ з 24 підстанціями на 5-и бригад 20 лінійних і чотирма спеціалізованими та оперативним центром «03» а також відділеннями ЗМІ при поліклініках.
Організація та визначення шляхів розвитку міської служби швидкої медичної допомоги знаходяться у прямій залежності від структури та темпів розвитку території, що обслуговується даною службою. У нашому дослідженні такою територією з'явився Санкт-Петербург, який є найбільшим мегаполісом на території Північно-Західного федерального округу Росії.
Найважливішою географічною особливістю Санкт-Петербурга є те, що він розташований в гирлі річки Неви на 41 острові омиваються численними річками н Нева Велика. Середня та Мала Невка. Вовківка. Катерингофка Жданівка Мийка. Фонтанка Карнівка. Ох га. Монастирка Оккервіль Пряжка. Іванівка Смоленка Тараканова та ін. протоками і протоками Протяжність міста з півночі на тог становить понад 60 км. Широка мережа водних перешкод з великою кількістю мостів, що розводяться, також враховується при організації надання цілодобової екстреної медичної допомоги хворим і постраждалим. Крім того Санкт-Петербург є містом з надзвичайно розвиненою транспортною інфраструктурою. Найбільш значущими її складовими є
- Наявність морських н річкових пасажирських і транспортних портів
- функціонування 3-х аеропортів з міжміськими та міжнародними авіалініями
- Наявність п'яти залізничних вокзалів
- функціонування понад 60 станцій на чотирьох основних лініях метрополітену
— наявність широкої мережі трамвайних колій та ліній міського транспорту автобусного та тролейбусного сполучення.
Все це обумовлює підвищений рівень ризику, що виражається в об'єктивних передумовах для виникнення аварій дорожньо-транспортних пригод та інших нещасних випадків, а також надзвичайних ситуацій.
Для раціональної організації швидкої цілодобової медичної допомоги хворим на постраждалих Санкт-Петербург розділений на три медико-географічні зони Північна Південна і Центральна об'єднують кожна території кількох існуючих адміністративних районів міста.
Кордон Північної медико-reo графічної юни з Центральною медико-географічною зоною Санкт-Петербурга проходить по лінії Шосе росавіації - Подюстровський проспект - Литовська вулиця - вулиця Олександра Матросова - Велика Невка.
Кордон між Центральною з Південною медико-географічними зонами проходить лінією вулиця Колонтій — Далекосхідний проспект — Зольна вулиця — набережна Обвідного каналу. При цьому розташовані на набережній Обвідного каналу Балтійський і Варшавський вокзали включені в Центральну медико-географічну зону.
За даними за 2006 рік загальна чисельність населення обслуговуваного підстанціями Міської станції швидкої медичної допомоги склала 4056300 осіб. При цьому як показано в таблиці 2.1 чисельність населення районів, які обслуговують окремі підстанції, варіює від 126300 осіб.
Населення передмість Колпніо. Кронштадт. Петродворець. Пушкін Ломоносов Сестрорецьк Зеленогір Павловськ адміністративно входять до складу м. Санкт-Петербурга обслуговується самостійними станціями швидкої медичної допомоги.
У складі ГССМП працює I84 різних за своїм профілем бригад бригади санітарного транспорту акушерські фельдшерські лінійні лікарські спеціалізовані у складі відділенні ЗМІ при поліклініках іменувалися раніше відділеннями невідкладної допомоги - 183. У передмістях існують самостійні станції.
Необхідно відзначити, що у 1992 р. у зв'язку із збільшенням числа травм пов'язаних насамперед ДТП вибухами вогнепальними та ножовими пораненнями пожежами та отруєннями, а також високою ймовірністю виникнення надзвичайних ситуацій на базі ДССМП було створено Територіальний центр медицини катастроф.
Сьогодні на станції працює понад 2 тисячі співробітників з них — 430 лікарів і близько 1500 середнього медичного персоналу. Бригади ДССМД виконують щорічно понад 450000 викликів
З метою вивчення показників діяльності Міської станції швидкої медичної допомоги у динаміці нами було проаналізовано звітні дані цієї служби за 1997-2005 роки. в цілому та за окремими підстанціями. Необхідні для цього відомості були подані формі 05у «Щоденник роботи станції швидкої медичної допомоги» формі 09у «Журнал запису викликів швидкої медичної допомоги» та у формі місячного звіту підстанції. За допомогою цієї форми були отримані такі показники
— кількість виконаних викликів разом із безрезультатними
- кількість виконаних викликів з наданням медичної допомоги
- кількість випадків раптових захворювань
- кількість нещасних випадків
- кількість хворих доставлених до стаціонару
- кількість хворих доставлених до травмпункту
- Середньодобове навантаження бригад
- кількість летальних випадків
- кількість хворих у термінальному стані
— кількість наданої екстреної допомоги постраждалим із травматичним шоком
- кількість наданої екстреної допомоги бальним з травматичним і гіпонолемічним шоком.
Крім того, частина даних, включаючи дані про штати установи, була отримана з річних статистичних звітів «Відомості про діяльність лікувально-профілактичної установи за рік».
Для детального вивчення медико-соціальних характеристик пацієнтів яким було надано швидку медичну допомогу аналізу показників та обсягу наданої допомоги у тому числі на госпітальному етапі нами було проведено вибіркове дослідження випадків надання швидкої медичної допомоги з доставкою до приймальних відділень стаціонарів на основі розроблених аналогів до супровідного листа. Збір проводився із застосуванням спеціально розроблених Карт вивчення пацієнта швидкої медичної допомоги.
Карта включала наступні розділи
- П.І.Б. та вік пацієнта
- характер та час виникнення екстреного випадку
— характер наданої виїзної бригади допомоги
— часові параметри час надходження виклику час доставки до стаціонару
- діагнози при направленні в стаціонар приймального відділення заключний діагноз стаціонару
- Тривалість і результат перебування в стаціонарі
- Примітки.
Усього зібрано та оброблено 1890 карт.
Рівень діагностичної роботи служби ЗМІ визначався за результатами аналізу розбіжності діагнозів під час госпіталізації хворих. Експертним шляхом було вивчено 52670 талонів до супровідного листа на хворих та постраждалих доставлених бригадами ЗМІ до приймальних відділень стаціонарів Експертиза проводилася під керівництвом автора із залученням старших лікарів підстанцій швидкої допомоги та провідних фахівців швидкої допомоги їм І.І. Джанелідзе.
При аналізі правильності напряму хворих було проведено експертну перевірку 69863 історій хвороби амбулаторних хворих на багатопрофільні стаціонари. Експертиза історій хвороби проводилася провідними фахівцями НДІ швидкої допомоги ним І.І. Джанелідзе під проводом автора.
Для оцінки такого важливого якісного показника як рівень летальності було проведено детальне суцільне вивчення всіх 11623 летальних випадків за 2005 гол на підставі вивчення «Карт виклику швидкої медичної Тюмені».
З метою вивчення думки медичного персоналу підстанцій щодо проблем та перспектив розвитку служби швидкої медичної допомоги було проведено анкетування лікарів та фельдшерів за спеціально розробленими формами.
Анкета включала такі групи питань
- Демографічні дані та відомості про кваліфікацію респондента
— питання щодо навантаження на бригаду
— питання щодо оснащеності бригад швидкої медичної допомоги
— питання щодо структури та організації служби швидкої медичної допомоги
— питання взаємодії служби швидкої медичної допомоги з іншими компонентами системи надання екстреної медичної допомоги населенню
— питання про причини випадків безрезультатних та необґрунтованих викликів та практичні пропозиції щодо зниження їх числа.
Частина питань мала закритий характер тобто. респондентам було запропоновано варіанти відповідей. Інша частина анкети передбачала відповіді респондентів у довільній формі, тобто. питання були відкриті.
Аналіз відповідей на відкриті питання є якісне дослідження завданнями якого є вивчення спектра згадуваних респондентами категорій відповідей і причинно-наслідкових зв'язків між явищами відповідно до їх думки.
Усього було опрацьовано 559 анкет.
Для визначення ступеня задоволеності пацієнтів наданої допомоги за спеціально розробленими формами було проведено анкетування 239 пацієнтів міських лікарень госпіталізованих та екстрених показань бригадами ГССМП н бригадами відділенні невідкладної медичної допомоги. Запитання анкети були спрямовані на вивчення наступних параметрів
- Соціальний статуї пацієнта
- оперативність роботи служби швидкої допомоги
- Якість наданої медичної допомоги.
З метою вивчення соціально-психологічного клімату СПК у ГУОЗ ДССМП та його впливу на діяльність станції було проведено анкетування співробітників та спеціально розробленим анкетам. Анкети включали питання об'єднані у 5 основних блоків
- Оцінка престижу професії
— оцінка умови праці та побуту
— ставлення співробітників до роботи та своїх обов'язків
- Взаємини співробітників у колективі
- Оцінка обставин діяльної станції.
На добровільній основі анонімно було опитано 221 співробітників міської станції швидкої медичної допомоги.
Для обґрунтування показників потреби населення та екстреної позалікарняної медичної допомоги застосовуються такі основні методи дослідження: статистичний експертний методи теорія масового обслуговування.
Для планування роботи станції швидкої медичної допомоги таким чином, щоб кількість викликів виконаних із запізненням не перевищувала заданої величини, розрахунок необхідної кількості виїзних бригад слід проводити на основі теорії масового обслуговування. В рамках теорії масового обслуговування станція швидкої медичної допомоги є багатоканальною системою масового обслуговування хворих і постраждалих з однотипними і різнотипними обслуговуючими каналами.
Таким чином при виконанні дослідження використовувалися історико-аналітичний метод «метод експертних опінок метод соціологічного опитування» методи системного аналізу та сучасні статистичні методи дослідження в тому числі розрахунок відносних та середніх величин з визначенням їх достовірності та достовірності їх різниці показників динамічного ряду проводився регресійний аналіз».
Висновки до розділу 2
При анонімному анкетуванні понад 34 опитаних співробітників виїзних бригад сказали, що їм завжди 129 або часто 63.7 вдасться надавати пацієнтам допомогу відповідно до діючих рекомендацій. Значною мірою це пов'язано з достатньою думкою самих працівників рівнем технічного оснащення виїзних бригад, а також рівнем забезпеченості медикаментами та витратними матеріалами, на що вказало 695 та 866 опитаних відповідно.
Значна більшість 981 пацієнтів задоволена роботою виїзних бригад швидкої допомоги. При цьому на загальне задоволення найбільший вплив мають такі параметри як «якість» і «професіоналізм» допомоги швидкої допомоги, що надається виїзними оршадами. «Швидкість» надання допомоги є третім за значимістю фактором для пацієнтів. Що стосується «платності» послуг, що надаються, то як покочують результати дослідження це мало впливає на рівень задоволеності в цілому.
Висновок
Список використаних джерел та літератури
17. Стародубов В.І. Калінінська АА. Шляфер С. 11. Кузнєцов С.І. Бальзамова Л.А. Аналіз діяльності служб швидкої та невідкладної допомоги м. Самари Економіка охорони здоров'я. - 2003. - 9. - С.23-25.
18. Степанов В.В. Перелік документів щодо організації швидкої медичної допомоги та охорони здоров'я. - 2004. - 6. - С. 143-145.
19. Тайц Б. Служба швидкої допомоги у Санкт-Петербурзі Н Лікар. - 1999-5.-З 37-38.
20. Фіалко В. А. До госпітального та госпітального етапів екстреної медичної допомоги подолання «домінантного синдрому» до історії питання Наступність у наданні екстреної медичної допомоги на до- н госпітальному етапах Зб. матеріалів наук.-практ. конф - Єкатеринбург 2002. - С.5-8.
21. Фіалко В.А. Улибін. Б. Про шляхи реформування вітчизняної служби швидкої медичної допомоги Н Швидка мед. допомога. - 2000. - Т.1 3.-С.42-50.
22. Хальфнн P.A.. Мильникова Л.А. Про вдосконалення організації та розвитку швидкої медичної допомоги в Російській Федерації Охорона здоров'я - 2003 - 3. - С. 17-20.
23. Хальфнн P.A. Мильникова Л.А. Швидка медична допомога в Російській Федерації стан проблеми шляху вирішення Швидка мед. допомога. - 2002. - Т.3 3. - С.4-7.
24. Ханін А.З. Робота фельдшерських бригад швидкої медичної допомоги у мегаполісі Швидка допомога. - 2000. - 1. - С.56-58.
25. Шестаков Г.С. До питання реформування служби швидкої медичної допомоги великих міст у сучасних умовах Швидка мед. допомога. - 2001. - 4 - С.21-22.
Важливим розділом діяльності фельдшерів є надання медичної допомоги хворим на дому. Порядок лікування хворих на дому визначають лікарі дільничної лікарні або центральної районної лікарні (ЦРЛ) та лише в окремих випадках сам фельдшер. Хворих, залишених вдома, необхідно постійно спостерігати до одужання. Особливо це стосується дітей. Хворих із віддалених від ФАП населених пунктів доцільно госпіталізувати; при залишенні ж хворого вдома фельдшер сповіщає про це лікаря сільської лікарської ділянки та здійснює спостереження за хворим.
При амбулаторному обслуговуванні хворих на туберкульоз фельдшер, будучи безпосереднім виконавцем лікарських призначень, проводить імунохіміопрофілактику, диспансеризацію, протиепідемічні заходи в осередках туберкульозної інфекції, роботу з гігієнічного виховання та ін.
Фельдшер, який працює на ФАП, повинен мати найпростіші прийоми реанімації на догоспітальному етапі, особливо при раптовій зупинці серця або дихання, причинами яких можуть бути тяжкі травми, крововтрата, гострий інфаркт міокарда, отруєння, утоплення, електротравми. На фельдшерів та акушерів, які працюють самостійно, покладено також надання невідкладної медичної допомоги при гострих захворюваннях та нещасних випадках. При терміновому виклику фельдшер повинен мати при собі валізку, укомплектовану медичним інструментарієм та медикаментами згідно з переліком укладання.
Велика роль належить фельдшерам у диспансеризації сільського населення. Основною метою її є здійснення комплексу заходів, спрямованих на формування, збереження та зміцнення здоров'я населення, запобігання розвитку захворювань, зниження захворюваності, збільшення активного творчого довголіття.
Для проведення загальної диспансеризації здійснюється персональний облік всього населення, що проживає в районі обслуговування поліклініки, амбулаторії та ФАП, відповідно до Інструкції про порядок обліку щорічної диспансеризації всього населення. У сільській місцевості списки мешканців складають середні медичні працівники ФАП.
Для персонального обліку кожного мешканця середні медичні працівники заповнюють «Карту обліку диспансеризації» (навчальна форма № 131/у - 86) та нумерують її відповідно до номера медичної картки амбулаторного хворого (облікова форма № 025/у). Після уточнення складу населення усі «Карти обліку диспансеризації» передають у картотеку.
Фельдшер або акушерка стежать, щоб хворі, які потребують сезонного (осінь, весна) протирецидивного лікування, своєчасно отримували його у стаціонарі чи амбулаторно. Важливе значення зниження захворюваності має належна організація експертизи тимчасової непрацездатності на ФАП.
Відповідно до «Положення про завідувача фельдшерсько-акушерського пункту» завідувач ФОП фельдшер може мати право видавати лікарняні листи, довідки та інші документи медичного характеру в порядку, встановленому Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації.
Підставою для надання вдачі видачі лікарняних листів фельдшеру є клопотання головного лікаря району, в якому мають бути зазначені:
Відстань ФАП від лікарні (амбулаторії), до якої він приписаний;
Кількість обслуговуваних населених пунктів радгоспу та кількість працюючих у них;
Стан шляхів сполучення;
Стаж роботи фельдшера та рівень його кваліфікації;
Знання та дотримання фельдшером основ експертиз тимчасової непрацездатності та «Інструкції про порядок видавання лікарняних листів». Облік виданих лікарняних листів фельдшер веде у «Книзі реєстрації листків непрацездатності» (форма № 036/у) з обов'язковим заповненням її граф.
Лікувально-профілактична допомога жінкам та дітям. На кожному ФОП фельдшер (акушерка) веде картотеку персонального обліку жінок, починаючи з 18-річного віку, куди вносять паспортні дані, перенесені захворювання, відомості про всі вагітності (роки, чим закінчувалася кожна вагітність, ускладнення). Обстеження кожної вагітної при першому зверненні фельдшер (акушерка) починає із загального огляду, вимірює довжину та масу тіла, артеріальний тиск на загальних руках, у межах своєї компетенції визначає стан серця, легень та інших органів, досліджує сечу на білок. Здійснюючи спостереження за вагітними, фельдшер (акушерка) ФАП зобов'язаний кожну з них показати лікареві; у випадках, коли у жінки виявляються найменші відхилення від розвитку вагітності, вона повинна бути негайно направлена до лікаря.
Одним з важливих розділів діяльності фельдшерів ФАП є проведення при виникненні вогнищ інфекційних захворювань первинних протиепідемічних заходів, від своєчасності та якості яких залежить ефективність запобігання поширенню інфекції за межі осередку. У зв'язку з цим велике значення має організація діяльності працівників ФОП, спрямовану виявлення інфекційних захворювань серед населення.
При встановленні діагнозу інфекційного захворювання (або підозрі на нього) середній медичний персонал ФАП повинен:
Провести первинні протиепідемічні заходи у вогнищі;
Ізолювати хворого вдома та організувати поточну дезінфекцію до госпіталізації хворого;
Виявити всіх осіб, які контактували з хворим, взяти їх на облік та встановити за ними медичне спостереження;
Здійснити (спільно з лікарем) карантинні заходи щодо контактуючих з хворими осіб, які відвідують дитячі дошкільні заклади, школи або працюють на епідемічно важливих об'єктах;
Повідомити за місцем роботи, навчання, у дитячі дошкільні заклади, за місцем проживання про хворого та осіб, які з ним контактували;
За вказівкою педіатра або епідеміолога провести гаммаглобуліно-профілактику, які контактували з хворим на вірусний гепатит А.
Інфекційного хворого госпіталізують протягом першої доби захворювання на спеціальному транспорті. За його відсутності хворого можна перевозити будь-якому транспорті з наступною дезінфекцією. Надалі медичний працівник ФАП виконує вказівки епідеміолога (помічника епідеміолога) та здійснює:
Збирання матеріалу в осіб, які контактували з хворими, для лабораторного дослідження з метою виявлення бактеріоносіїв;
Щеплення за епідеміологічними показаннями та хіміопрофілактикою;
Динамічне спостереження за особами, які контактували з хворими протягом терміну інкубаційного періоду, даного інфекційного захворювання.
Велику роль відіграють фельдшери та акушерки ФАП у проведенні оздоровчих заходів, гігієнічному вихованні сільського населення та пропаганді здорового способу життя. Щоб правильно оцінити рівень благополуччя об'єкта, фельдшерів навчають найпростіших лабораторних аналізів, експрес-методів та забезпечують їх похідними експрес-лабораторіями. За допомогою такої лабораторії можна визначати залишкові кількості хлору в розчинах, що дезінфікують, на предметах і поверхнях (йодокрахмальний метод), залишкові кількості миючих засобів на столовому посуді (проба з фенолфталеїном).
Фельдшеру ФАП часто доводиться брати участь в аналізі виробничого травматизму та розробці заходів щодо його зниження, тому він має бути добре знайомий з основними причинами виникнення травматизму: технічними, організаційними та санітарно-гігієнічними. Більше половини всіх постраждалих звертаються на ФАП, тому від середнього медичного персоналу вимагається постійне вдосконалення знань, зокрема щодо надання першої допомоги при травмах. Крім надання першої допомоги потерпілому, фельдшери ФАП здійснюють реєстрацію та облік травм; виявляють, вивчають та аналізують їх причини залежно від різних факторів; разом із лікарями розробляють конкретні заходи щодо усунення виявлених причин; здійснюють контроль за дотриманням правил техніки безпеки; навчають працівників сільського господарства прийомів надання першої допомоги.
Працюючи у складі лікарської бригади фельдшер під час виконання виклику повністю підпорядковується лікаря. Його завдання – чітко та швидко виконувати всі призначення. Відповідальність за рішення лежить на лікаря. Фельдшер повинен володіти технікою підшкірних, внутрішньом'язових і внутрішньовенних ін'єкцій та реєстрації ЕКГ, вміти швидко встановити систему для краплинного введення рідини, виміряти АТ, порахувати пульс і кількість дихальних рухів, ввести повітропровід, провести серцево-легеневу реанімацію та ін. Він повинен також розум та пов'язку, зупинити кровотечу, знати правила транспортування хворих.
У разі самостійної роботи фельдшер «Швидкої допомоги» повністю відповідає за все, тому він має у повному обсязі володіти методами діагностики на догоспітальному етапі. Йому необхідні знання з невідкладної терапії, хірургії, травматології, гінекології, педіатрії. Він повинен знати основи токсикології, вміти самостійно прийняти пологи, оцінити неврологічне і психічний стан хворого, як зареєструвати, а й орієнтовно оцінити ЕКГ.
Додаток № 10 до наказу МОЗ РФ № 100 від 26.03.99
«Положення про фельдшера виїзної бригади швидкої медичної допомоги»
I. Загальні положення
1.1. На посаду фельдшера бригади «Швидкої медичної допомоги» призначається фахівець із середньою медичною освітою за спеціальністю «Лікувальна справа», який має диплом та відповідний сертифікат.
1.2. За виконання обов'язків із надання швидкої медичної допомоги у складі фельдшерської бригади фельдшер є відповідальним виконавцем всієї роботи, а складі лікарської бригади діє під керівництвом лікаря.
1.3. Фельдшер виїзної бригади «Швидкої медичної допомоги» керується у роботі законодавством Російської Федерації, нормативними та методичними документами Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, Статутом станції «Швидкої медичної допомоги», наказами та розпорядженнями адміністрації станції (підстанції, відділення), цим Положенням.
1.4. Фельдшер виїзної бригади «Швидкої медичної допомоги» призначається на посаду та звільняється у встановленому законом порядку.
ІІ. Обов'язки
Фельдшер виїзної бригади «Швидкої медичної допомоги» зобов'язаний:
2.1. Забезпечувати негайний виїзд бригади після отримання виклику та прибуття її на місце події в межах встановленого тимчасового нормативу на цій території.
2.2. Надавати швидку медичну допомогу хворим та постраждалим на місці події та під час транспортування до стаціонарів.
2.3. Вводити хворим та постраждалим лікарські препарати за медичними показаннями, здійснювати зупинку кровотечі, проводити реанімаційні заходи відповідно до затверджених галузевих норм, правил та стандартів для фельдшерського персоналу з надання швидкої медичної допомоги.
2.4. Вміти користуватися наявною медичною апаратурою, володіти технікою накладання транспортних шин, пов'язок та методами проведення базової серцево-легеневої реанімації.
2.5. Володіти технікою зняття електрокардіограм.
2.6. Знати дислокацію лікувально-профілактичних установ та райони обслуговування станції.
2.7. Забезпечувати перенесення хворого на ношах, у разі потреби взяти в ній участь (в умовах роботи бригади перенесення хворого на ношах розцінюється як вид медичної допомоги). При транспортуванні хворого перебувати поруч із ним, здійснюючи надання необхідної медичної допомоги.
2.8. За необхідності транспортування хворого у несвідомому стані чи стані алкогольного сп'яніння провести огляд щодо виявлення документів, цінностей, грошей із зазначенням у «Карті виклику», здати в приймальне відділення стаціонару з відміткою у напрямі під розпис чергового персоналу.
2.9. При наданні медичної допомоги у надзвичайних ситуаціях, у випадках ушкоджень насильницького характеру діяти у встановленому законом порядку (повідомити органи внутрішніх справ).
2.10. Забезпечувати інфекційну безпеку (дотримуватися правил санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму). При виявленні у хворого карантинної інфекції надати йому необхідну медичну допомогу, дотримуючись запобіжних заходів, та інформувати старшого лікаря зміни про клініко-епідеміологічні та паспортні дані хворого.
2.11. Забезпечити правильне зберігання, облік та списання лікарських препаратів.
2.12. Після закінчення чергування перевірити стан медичної апаратури, транспортних шин, поповнити витрачені у процесі роботи лікарські засоби, кисень, закис азоту.
2.13. Інформувати адміністрацію станції «Швидкої медичної допомоги» про всі надзвичайні події, які виникли під час виконання виклику.
2.14. На вимогу співробітників внутрішніх справ зупинитися надання швидкої медичної допомоги, незалежно від місця перебування хворого (потерпілого).
2.15. Вести затверджену облікову та звітну документацію.
2.16. У порядку підвищувати свій професійний рівень, удосконалювати практичні навички.
ІІІ. Права
Фельдшер виїзної бригади «Швидкої медичної допомоги» має право:
3.1. Викликати у разі потреби на допомогу лікарську бригаду «Швидкої медичної допомоги».
3.2. Вносити пропозиції щодо вдосконалення організації та надання швидкої медичної допомоги, покращення умов праці медичного персоналу.
3.3. Підвищувати свою кваліфікацію за спеціальністю не рідше ніж один раз на п'ять років. Проходити в установленому порядку атестацію та переатестацію.
3.4. Брати участь у роботі медичних конференцій, нарад, семінарів, які проводяться адміністрацією установи.
IV. Відповідальність
Фельдшер виїзної бригади «Швидкої медичної допомоги» несе відповідальність у встановленому законодавством порядку:
4.1. За здійснювану професійну діяльність відповідно до затверджених галузевих норм, правил та стандартів для фельдшерського персоналу «Швидкої медичної допомоги».
4.2. За протиправні дії або бездіяльність, що спричинили шкоду здоров'ю пацієнта або його смерть.
Відповідно до наказу МОЗ РФ № 100 виїзні бригади поділяються на фельдшерські та лікарські. Фельдшерська бригада включає до свого складу двох фельдшерів, санітара та водія. Лікарська бригада включає лікаря, двох фельдшерів (або фельдшера та медичну сестру-анестезіолога), санітара та водія.
Тактика поведінки фельдшера швидкої допомоги під час виконання виклику. Персонал «Швидкої допомоги», зокрема й фельдшери, працює у дуже складних умовах. Під час виконання виклику фельдшер може зіткнутися з будь-якою, несподіваною патологією. Йому необхідно мати широкий кругозір, мати знання з різних галузей медицини, вміти швидко орієнтуватися в складній ситуації, зберігати холоднокровність, за короткий час прийняти правильне рішення. Для цього недостатньо однієї лише спеціальної підготовки, потрібні ще й певні моральні якості, гарне здоров'я та життєвий досвід.
Одна з головних складнощів полягає в тому, що в момент виїзду на виклик ніколи абсолютно невідомо, що чекає попереду. «Серцевий напад» може обернутися чим завгодно — від істерики до отруєння пігулками, а при виїзді з приводу травми руки на місці може виявитися хворий із вогнепальним пораненням, потужною крововтратою та шоком. Тому фельдшер має бути постійно готовим до будь-яких ситуацій. Але не слід довго підтримувати себе в стані нервової напруги – треба вміти швидко орієнтуватися та мобілізуватися, прибувши на місце.
Вже під'їжджаючи до місця виклику, необхідно почати спостерігати та робити висновки. Зустрічають вас чи ні; як виглядають зустрічаючі - стурбовані, заплакані, стривожені або байдуже-неквапливі; чи не перебувають вони у стані алкогольного сп'яніння, чи не виглядають дивно для цих обставин. Загальних законів немає, але, як правило, коли трапляється щось справді серйозне, «Швидку» зустрічають ще на вулиці. Незвичайна поведінка може наштовхнути на думку про нещирість. У разі виїзду із завідомо кримінального приводу (бійки, масові заворушення тощо) треба вимагати міліцейський супровід.
Того, хто зустрічає, слід пропустити вперед, нехай він показує дорогу. Дорогою слід почати розпитування, щоб уточнити, що сталося.
Прибувши до хворого треба швидко оцінити обстановку. Збір анамнезу за умов швидкої допомоги має особливості. Його слід проводити цілеспрямовано. Не варто на самому початку допускати розлогі розповіді про історію життя, заміжжя і безліч хронічних недуг. Слід з'ясувати, що трапилося саме зараз, решта — потім і за потреби. Часто хронічних хворих, які зловживають «швидкою допомогою» без достатніх підстав, це ставить у глухий кут. У той же час і людина справді серйозно хвора може розгубитися, злякатися, не зуміти одразу підібрати слова. Такому треба допомогти. Не слід не тільки йти на поводу у хворого, але також і придушувати його, підганяти його скарги під своє (можливо, неправильне) уявлення про характер захворювання. Слід обов'язково запитати, із чим пов'язує сам хворий свій стан, та його відповідь оцінити критично.
Після з'ясування картини того, що сталося, потрібно з'ясувати, чи виник цей стан вперше або подібне вже траплялося, що тоді допомогло, який був поставлений діагноз, на які ще захворювання страждає хворий, чи є якісь медичні документи (амбулаторна карта, виписки зі стаціонарів, результати обстежень). .
Одночасно зі збором анамнезу треба розпочинати огляд (порахувати пульс, виміряти артеріальний тиск, пропальпувати живіт та ін.).
Якщо маленька дитина спить, краще спочатку обережно пропальпувати живіт, а потім будити його і проводити подальший огляд. Оглядати зів у неспокійних дітей слід в останню чергу, оскільки ця неприємна процедура може надовго утруднити контакт з дитиною.
При травмах слід оглянути місце пошкодження, одночасно оцінивши загальний стан хворого, а потім переходити до обстеження по органах і системах.
На збирання анамнезу та огляд в умовах швидкої допомоги відводиться 5-10 хвилин. Але іноді немає їх! Після цього треба робити висновки, ставити попередній діагноз та приймати рішення щодо надання допомоги.
Біля ліжка хворого слід поводитися доброзичливо, коректно, але діловито і твердо. Не можна допускати по відношенню до себе панібратства чи поблажливого ставлення з боку родичів чи хворого, тим більше грубості. Всі дії при цьому повинні бути чіткими, впевненими, необхідно всім своїм виглядом вселяти хворому спокій.
Перш ніж робити ін'єкції або давати таблетки, необхідно з'ясувати, чи немає у хворого на алергію на ці препарати.
Особливо важкі в моральному плані бувають виклики на вулицю або в інше громадське місце з приводу автоаварій, падінь з висоти або раптових тяжких захворювань, коли довкола збирається розпалений натовп, як правило, негативно або навіть агресивно налаштований по відношенню до співробітників «Швидкої допомоги». Люди в такій ситуації неадекватно оцінюють те, що відбувається. На місці події можуть опинитися й інші працівники «Швидкої допомоги». До їхніх порад слід прислухатися, прийняти допомогу. Під час транспортування до стаціонару не слід брати в машину більше одного супроводжуючого. Якщо ж доводиться госпіталізувати п'яного чи агресивного хворого, його слід покласти або посадити так, щоб він не міг несподівано та швидко дотягнутися до фельдшера. Якщо машину швидкої допомоги було зупинено дорогою на виклик для надання допомоги іншому хворому і вона йому дійсно потрібна, слід повідомити диспетчера, щоб перший виклик передали для виконання іншій бригаді.
Після того, як медична допомога вже надана, слід пояснити хворому, що ж все-таки з ним сталося, як поводитись у такому випадку наступного разу, дати в загальних рисах рекомендації щодо лікування та профілактики даного захворювання. У разі потреби слід передати активний виклик дільничному лікарю (коли хворий з якоїсь причини не госпіталізований, але потребує динамічного спостереження) або лікарській бригаді (коли хворий у тяжкому стані вимагає спеціалізованої допомоги або картина захворювання не повністю зрозуміла, і ви не впевнені у діагнозі ).
Принцип роботи фельдшера (та й лікаря) «Швидкої допомоги» – гіпердіагностика. Тяжкість стану хворого краще переоцінити, ніж недооцінити.
Методи та засоби санітарно-освітньої роботи фельдшера
В організації своєї санітарно-освітньої роботи фельдшер поряд із традиційними методами навчання населення з питань охорони здоров'я (такими, як співбесіда, групові дискусії, лекції, тематичні вечори, вечори питань та відповідей, бесіди за круглим столом, усні журнали, школи здоров'я, публікації у пресі, конференції) широко використовує і методи наочної агітації: стінгазети; санбюлетені; виставки та куточки здоров'я; книжкові виставки.
Санітарний бюлетень – це ілюстрована санітарно-освітня газета, присвячена лише одній темі. Тематика має бути актуальною та вибиратися з урахуванням завдань, що стоять перед сучасною охороною здоров'я, а також сезонності та епідеміологічної обстановки в даному регіоні. Заголовок виділяється великим шрифтом. Назва має бути цікавою, інтригуючою, бажано при цьому не згадувати слова «хвороба» та «профілактика».
Санбюлетень складається із двох частин — текстової та ілюстрованої. Текст розміщують на стандартному листі ватману у вигляді колонок шириною 13-15 см, друкують на машинці або комп'ютері. Дозволяється написання тексту каліграфічним почерком пастою чорного або фіолетового кольору. Потрібно виділити передову статтю або вступ, решта тексту має бути розбитий на підрозділи (рубрики) з підзаголовками, в яких викладають суть питань і дають практичні поради. Заслуговує на увагу подача матеріалу у вигляді питань та відповідей. Текст повинен бути написаний дохідливою для широкої маси мовою без медичної термінології, з обов'язковим використанням місцевого матеріалу, прикладів правильної гігієнічної поведінки стосовно свого здоров'я, випадків з лікарської практики. Художнє оформлення: малюнки, фотографії, аплікації мають ілюструвати матеріал, але не дублювати його. Малюнок може бути один або кілька, але один з них – основний – повинен нести головне смислове навантаження та привернути увагу. Текст та художнє оформлення не повинні бути громіздкими. Санітарний бюлетень закінчується гаслом чи закликом.
Необхідно забезпечити випуск санітарного бюлетеня не рідше ніж 1—2 рази на квартал.
Куточок здоров'я. Організації куточка має передувати певна підготовча робота: узгодження з керівництвом цієї установи; визначення переліку робіт та необхідних будівельних матеріалів (стенди, планки, кнопки, клей, тканина та ін.); вибір місця - такого, де постійно або часто буває маса людей; добірка відповідного ілюстрованого матеріалу (плакати, фото- та літературні виставки, діапозитиви, фотографії, пам'ятки, листівки, вирізки з газет та журналів, малюнки).
Провідна тематика куточка здоров'я – різні аспекти здорового способу життя. У разі появи будь-якої інфекції або її загрози в даній місцевості, у куточку має бути поміщений відповідний матеріал із профілактики. Це може бути санітарний бюлетень, листівка, підготовлена місцевим органом санітарно-епідеміологічного нагляду, коротка пам'ятка, вирізка з медичної газети тощо. Куточок здоров'я повинен мати дошку запитань та відповідей. Відповіді на запитання повинні бути завжди своєчасними, оперативними та корисними.
Усні журнали. В усних журналах, окрім медпрацівників, мають брати участь працівники ДІБДР, інспектори у справах неповнолітніх, юристи. У своїх повідомленнях вони виступають але питанням не тільки медичного характеру, а й що торкається правові, соціальні та моральні проблеми. Тому в усних журналах можна розглядати одразу кілька тем.
Диспути та конференції. Диспут — метод полемічного обговорення будь-якої актуальної, моральної чи виховної проблеми, спосіб колективного пошуку, обговорення та вирішення питань, що хвилюють населення. Диспут можливий, коли добре підготовлений, коли у ньому беруть участь як фахівці, а й (наприклад, у шкільництві) учні, вчителі. Зіткнення, боротьба думок пов'язані з відмінностями у поглядах людей, життєвому досвіді, запитах, смаках, знаннях, в умінні підходити до аналізу явищ. Мета диспуту полягає в тому, щоб підтримати передову думку та переконати всіх у правоті.
Формою пропаганди, близькою до диспуту, є конференція із заздалегідь розробленою програмою та фіксованими виступами як фахівців, так і самого населення.
До усних форм санітарно-освітньої пропаганди також відносять тематичні вечори, бесіди за круглим столом, вечори запитань та відповідей. Велику роль пропаганді здорового життя можуть грати театрально-видовищні заходи, масові спортивні мероприятия. Зміст роботи при проведенні різних форм та методів гігієнічного виховання населення та пропаганди здорового способу життя на ФАПі має бути спрямований на висвітлення основ особистої та суспільної гігієни, гігієни села, селища, житла, благоустрою та озеленення, утримання присадибних ділянок; на боротьбу із забрудненням довкілля; профілактику захворювань, що викликаються впливом на організм несприятливих метеорологічних умов (підвищена вологість повітря, високі та низькі температури та інші); на використання фізичної культури у побут кожної людини. У коло тем цієї діяльності входить також трудова та професійна орієнтація: створення здорових побутових та виробничих умов, формування здорового способу життя. Велику увагу необхідно приділяти профілактиці інфекційних захворювань, покращенню водопостачання та водокористування. Одним із важливих завдань є пропаганда заходів гігієни праці при сільськогосподарських роботах, попередження сільськогосподарського травматизму та отруєнь отрутохімікатами, роз'яснення гігієнічних вимог до доставки, очищення та зберігання води у польових умовах. Значне місце має зайняти протиалкогольна пропаганда, роз'яснення шкоди куріння. Куріння є одним із найпоширеніших видів наркоманії. Робота фельдшера з антиалкогольної пропаганди має будуватися за певною системою, включаючи правові, медико-біологічні та моральні аспекти.
Залежно від статі та віку можна підбирати теми для кращого сприйняття слухачами.
Зразкові плани лекцій
1. Для чоловіків: вплив алкоголю на всі органи та системи організму; алкоголь та травматизація; алкоголь та венеричні захворювання; алкоголь та смертність; алкоголь та працездатність; алкоголь та сім'я; алкоголь та спадковість; економічні збитки, завдані державі від осіб, які зловживають алкоголем.
2. Для жінок: вплив алкоголю на організм жінки; вплив алкоголю на вагітність; алкоголь та діти; роль жінки у зміцненні сім'ї та подоланні пияцтва чоловіків.
3. Для підлітків: анатомо-фізіологічні особливості організму підлітка; вплив алкоголю на організм підлітка; вплив алкоголю на можливості підлітка; вплив алкоголю на потомство; алкоголь та порушення правопорядку; як зберегти психічне здоров'я
Великий розділ профілактичної роботи з виховання здорового життя потрібно виділити в педіатрії. Гігієнічне навчання та виховання починається з раннього дитинства, при антенатальній охороні майбутнього потомства.
Виховання здорового способу життя та профілактику різних захворювань доцільно проводити з вагітними на допологових патронажах та групових заняттях у формі індивідуальних бесід (наприклад, у «Школі вагітних жінок»). Розмови про гігієну вагітної жінки та особливості періоду новонароджене бажано проводити не тільки серед самих жінок, а й серед членів їхніх сімей, особливо чоловіків у «Школі молодих батьків».
Необхідність проведення широких профілактичних заходів щодо дитячого населення та юнацтва, включаючи насамперед заходи виховного та санітарно-освітнього характеру, збільшується і у зв'язку з тим, що у цьому віці формуються основні поведінкові установки, погляди, навички, звички та ін. все те, що надалі визначає спосіб життя людини. У цей період можна запобігти виникненню шкідливих звичок, емоційної нестримності, установки на пасивний відпочинок та нераціональне харчування, які надалі можуть стати фактором ризику для багатьох захворювань. У дітей порівняно легко виховати звичку до рухової активності, заняття фізкультурою та спортом, різноманітного та помірного харчування, раціонального режиму.
Санітарно-просвітигельна робота на ФАПі повинна проводитися заздалегідь складеним планом. Складання плану санітарно-освітньої роботи проводять на весь поточний рік та на місяць. У річному плані передбачають основні завдання з охорони здоров'я та виховання здорового способу життя, а на кожен місяць складають конкретний план із назвами тем та методами їх висвітлення. Наприкінці місяця та наприкінці звітного року медичний працівник зобов'язаний звітувати за виконану санітарно-освітню роботу.
Гігієнічне виховання населення та пропаганда здорового способу життя повинна сприяти ранній звертання за медичною допомогою, поліпшенню показників пологової допомоги, зниження дитячої смертності, захворюваності з тимчасовою втратою працездатності та травматизму, своєчасної госпіталізації хворих, залучення населення на профілактичні огляди, підвищення рівня санітар їх праці та побуту, активізації творчої самодіяльності людей у питаннях збереження та зміцнення здоров'я, підвищення працездатності та творчого довголіття.
Травматизм є однією з найважливіших медико-соціальних проблем сучасності більшості країн світу. Протягом усього XX ст. особливо протягом останніх років актуальність проблеми травматизму зростала. Сьогодні в економічно розвинених країнах світу травми посідають третє місце серед причин смерті населення, до того ж серед працездатного віку.
Травми органів грудної кліткичасто спостерігаються при дорожньо-транспортних пригодах (при ударі грудьми об рульову колонку, наїздах транспортних засобів на пішохода тощо). При цьому часто відзначаються переломи та забиті місця ребер, які характеризуються припухлістю в місці перелому, різким болем, що посилюється при диханні і зміні положення тіла потерпілого. Крім переломів ребер можливі і поранення грудної клітки, у яких можливе порушення її герметичності, що, своєю чергою, призводить до різких порушень у роботі легень і серця. Без адекватної та своєчасної допомоги це може призвести до смерті потерпілого протягом короткого проміжку часу. Ситуація з травматизмом у Росії вкрай напружена. Щорічно в країні реєструється понад 12 млн. випадків травм та отруєнь, з них травми становлять 93%, отруєння – 1%, інші нещасні випадки – 6%. Середній рівень травматизму становить 120-130 випадків на 1000 населення. Травматизм у чоловіків у 1,5-2 рази вищий, ніж у жінок. Травми та отруєння зустрічаються у будь-якому віці, але частіше у працездатному.
Актуальністьдипломної роботи полягає в тому, що, у зв'язку зі збільшенням кількості травматизму в Росії (особливо в останні роки), особливе занепокоєння викликає не просто зростання травматизму, а та обставина, що відзначається зростання травматизму зі смертельним наслідком, з переходом на інвалідність, з тимчасовою втратою працездатності.
Область дослідження:Профілактика та рання діагностика на амбулаторному етапі травматичних ушкоджень органів грудної клітки.
Об'єкт дослідження:діяльність фельдшера з організації та надання швидкої допомоги населенню при невідкладних станах із травмами грудної клітки.
Предмет дослідження:
Статистичні звіти за період із 2012 по 2014 роки;
Амбулаторні карти хворих
Гіпотеза:Знання майбутніми фельдшерами особливостей надання першої медичної допомоги за травматичних ушкоджень грудної клітки, способів підвищення якості лікувального процесу.
Мета дослідження:дослідження ролі фельдшера в організації та надання швидкої медичної допомоги при травматичних ушкодженнях органів грудної клітки в умовах амбулаторного прийому
Завдання:
1.Праналізувати навчальну та наукову літературу з теми, що вивчається.
Вивчити нормативно-правові документи, які регламентують діяльність служби швидкої допомоги.
Методи:
Загальнотеоретичний (вивчення навчальної та наукової літератури, нормативно-правової документації);
Статистичний (збір, обробка інформації);
Спостереження;
аналітичний.
РОЗДІЛ I. Поняття про травматичні ушкодження грудної клітки.
1.1 Види травматичних ушкоджень грудної клітки.
Різні механізму ушкодження грудної клітини нерідко супроводжуються порушенням функції грудної порожнини – порушенням дихання і кровообігу, що може призвести до загибелі потерпілого.
Як випливає з даних літератури серед усіх смертей, якими закінчуються різні травми органів прокуратури та систем органів людини, 30% посідає частку пошкоджень грудної клітини та її органів. Відомо також, що переломи ребер становлять 15% від усіх пошкоджень кісткової системи людини.
Короткі відомості з анатомії та фізіології грудної клітки.
Вся грудна порожнина ділиться середостінням на дві замкнуті половини. Існуюча в легенях еластична тяга діє присмоктуючим чином на грудну стінку і органи середостіння, головним чином серце. Цим обумовлюється наявність у плевральній порожнині тиску нижче атмосферного, що дорівнює при середньому положенні грудної клітини 6-8 мм рт.ст., що підвищується при вдиху до 12-20 мм рт.ст. і що знижується при видиху до 5-3 мм рт.ст. Кожен вдих, що супроводжується розширенням грудної клітки, викликає відповідне розтягування обох легень, що знаходяться в щільному зчепленні з внутрішньою поверхнею грудної клітки через дотик плевральних листків. При цьому легені роздуваються атмосферним повітрям, що спрямовується в них через трахею і бронхи, що має позитивний тиск. Оскільки дихальні рухи обох половин грудної клітини відбуваються цілком узгоджено, то середостінні є стан рівноваги.
Класифікація ушкоджень грудної клітки.
Стан потерпілого з ушкодженням грудної клітки багато в чому визначається видом цього ушкодження (додаток 1).
Усі ушкодження грудної клітини поділяються на дві групи: закриті та відкриті.
Відмінною особливістю закритих ушкоджень є рани. Такі ушкодження поділяються на:
· Струси. Травми, у яких видимі морфологічні зміни грудної клітини відсутні.
· Забиті місця. У цю групу включають забиття ребер і м'яких тканин, забій серця, удар судин, забиття і розриви легень, гемоторакс і пневомоторакс, переломи грудини, ребер і грудних хребців.
· Здавлення. Сюди відносяться випадки травматичної асфіксії, при яких груди пацієнта здавлюються між двома тупими предметами, через що виникає ядуха.
При відкритих ушкодженнях у ділянці грудної клітки є рана, яка може бути ножовою, вогнепальною тощо.
Відкриті ушкодження (поранення) поділяються на:
· Непроникні.
· Проникаючі.
· Без пошкодження внутрішніх органів, розташованих у грудній порожнині.
· З пошкодженням внутрішніх органів, розташованих у грудній порожнині.
· З пошкодженням кісток (ребер, грудних хребців або грудини).
· Без відкритого пневмотораксу або з його наявністю.
· Без відкритого гемотораксу або з його наявністю.
· Торакоабдомінальна травма (з одночасним порушенням цілісності грудної порожнини, діафрагми та черевної порожнини).
З урахуванням характеру ушкодження також виділяють наскрізні, сліпі та дотичні рани грудей.
У клінічній практиці частіше доводиться зустрічатися із закритими ушкодженнями грудної клітки.
Закриті ушкодження грудної клітки за механізмом їх виникнення поділяються на забиті місця, здавлення та струси. При цьому забиття грудної клітки становлять основну групу її ушкоджень.
Забиті грудної клітки нерідко супроводжуються переломами ребер, що у свою чергу може призвести до пошкоджень плеври та легкої, а також лімфатичної протоки, що викликають утворення таких серйозних ускладнень, як пневмоторакс, гемоторакс та хілоторакс. Ці ускладнення, як правило, і призводять до порушення дихання та кровообігу. Оскільки провідним у клінічній картині при пошкодженні грудної клітки та її органів є такі стани як пневмоторакс, гемоторакс та хилоторакс, необхідно зупинитися докладніше на цих поняттях.
Пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині. Залежно від характеру пошкодження грудної клітки, повітря в плевральну порожнину може надходити зовні через рану грудної стінки – зовнішній пневмоторакс, та з рани тканини легені при закритій травмі грудної клітки – внутрішній пневмоторакс. При цьому залежно від того, чи повітря, що потрапило в плевральну порожнину, виходити з неї назовні через рану легені або рану грудної стінки або не може, говорять про окритий або закритий пневмоторакс. У клінічній практиці найчастіше доводиться зустрічатися із закритим пневмотораксом. Якщо кількість повітря, що потрапила в плевральну порожнину, невелика і не має можливості до збільшення (виникла рана легені відразу закривається і при повторних дихальних рухах залишається закритою), такий пневмоторакс називається ненапруженим. Коли кількість повітря в плевральній порожнині збільшується через неможливість виходу повітря назовні, то такий пневмоторакс називається напруженим, а механізмом його утворення – клапанним. У цьому випадку у потерпілого виникає порушення дихання та кровообігу.
Гемоторакс – скупчення крові у плевральній порожнині. Він виникає внаслідок пошкодження судин грудної стінки та тканини легені та може бути малим, середнім та великим, залежно від кількості крові. Чим більше крові накопичується в плевральній порожнині, тим більше виражена картина дихальної недостатності, що розвивається на фоні симптомів крововтрати.
Хілоторакс – скупчення в плевральній порожнині лімфатичної рідини (лімфи) внаслідок пошкодження грудної лімфатичної протоки. Він зустрічається часто в тих випадках, коли при травмі грудної клітки відбувається перелом на рівні 3 - 4-го міжреберії зліва по паравертебральної лінії.
Клінічна картина забиття м'яких тканин грудної клітки проявляється болями в зоні локалізації патологічного процесу виникненням тут підшкірних крововиливів, а можливо, і гематом. Вираженого порушення функції дихання у своїй немає. Якщо забій грудної клітки супроводжується переломом ребер, то до описаної вище картини приєднуються симптоми перелому ребер – різкий біль у зоні перелому, наявність симптому крепітації при пальпації області ушкодження. Хворий відзначає значне посилення болю під час вдиху, під час руху. На рентгенограмі грудної клітки видно ознаки перелому ребер.
У тих випадках, коли при переломі ребер пошкоджується плевра, стан хворого стає важчим. Дихання у потерпілого різко утруднене, нерідко відзначається задишка. Він дихає поверхнево, прагне затримувати дихання і особливо кашель, який різко посилює біль. Перкуторні дані при пошкодженні плеври убогі, при аускультації в пізні терміни після травми вдається визначити шум тертя плеври, викликаний крововиливом і відкладенням фібрину. Іноді з'являється помірна кількість реактивного плеврального випоту, який за відсутності інфекційного початку швидко розсмоктується та клінічно визначається важко.
Клінічна картина закритих ушкоджень легені має характерні особливості та визначається тяжкістю та обширністю цих ушкоджень. При значних розривах легеневої тканини та великих кісткових ушкодженнях стан хворого може бути вкрай тяжким. Навпаки, невеликі надриви кортикального шару легені ледве виявляються. Про пошкодження легені, незалежно від характеру причини, що викликала його, свідчать наступні ознаки: кровохаркання, гемоторакс, пневмоторакс і підшкірна емфізема. Частота цих ознак варіює. З них найлегше клінічно визначається підшкірна емфізема.
Для утворення підшкірної емфіземи необхідна наявність двох отворів – одного в легкому та іншого у пристінковій плеврі. Повітря з грудної порожнини через отвір у пристінковій плеврі проникає в підшкірну клітковину грудної стінки і виявляється симптомом крепітації, що визначається при пальпації.
Якщо при пошкодженні легені ушкоджується медіастинальна плевра, повітря проникає в середостіння, викликаючи важкі явища здавлення органів середостіння. По клітковині середостіння повітря піднімається вгору і над яремною ямкою під глибокою фасцією шиї заповнює кліткове місце, що оточує дихальне горло, а вище - клітковину судинного ложа по внутрішньому краю грудино-ключичного м'яза. Так як повітря накопичується під неподатливою фасцією в безпосередньому сусідстві з трахеєю і тисне на останню, виникає стан вираженої і наростаючої ядухи.
Накопичення в плевральній порожнині крові в кількості до 200 мл не розпізнається ні клінічно, ні рентгенологічно. Отже, кожен випадок, коли гемоторакс проявляється клінічною картиною, вказує на середню або велику внутрішню кровотечу. При великому та швидко наростаючому гемотораксі є всі ознаки гострої анемії. До того ж здавлення легені, що виникає при ньому, супроводжується розвитком симптому дихальної недостатності. Скупчення великої кількості крові в плевральній порожнині призводить також до зміщення середостіння у здоровий бік. В результаті здавлюються тонкостінні порожнисті вени, що спричиняє порушення гемодинаміки.
При великому пневмотораксі, що наростає, стан потерпілого важкий. У нього з'являються тяжка задишка, синюшність шкірних покривів, які свідчать про різко виражену дихальну недостатність.
Закрита травма грудної клітки часто (у 75% випадків) супроводжується переломом VII-Х ребер на ділянках, розташованих між задньою пахвовою та лопатковою лініями. Це тим, що у цій галузі грудна клітина найбільш широка.
При множинних переломах ребер без ушкодження органів грудної порожнини спостерігаються виражені порушення дихання, чим головним чином визначається тяжкість стану потерпілого. Небезпечні життя розлади зовнішнього дихання виникають при переломі 6 і більше ребер з одного боку, коли життєва ємність легенів за поразки зменшується на 30-40%. Особливо важко протікають подвійні переломи ребер, що отримали назву кінчатих або стулчастих, при яких утворюються «реберні клапани» і виникає картина парадоксального дихання. У цьому випадку під час вдиху відбувається западіння ділянки грудної клітки у місці утворення реберного клапана у зв'язку з виникненням негативного тиску у плевральній порожнині. При видиху ж відзначається вибухання ділянки грудної клітки у місці перелому у зв'язку з підвищенням тиску у плевральній порожнині. Чим більший розмір реберного клапана і чим він мобільніший, тим важчий стан потерпілого.
Часто зустрічаються множинні переломи ребер, розташовані не тільки на місці застосування ударної сили, а й на відстані від неї. Такий механізм травми спостерігається при стисканні грудної клітки між двома площинами (наприклад, між бортом автомашини та стіною).
Клінічні прояви при тяжких закритих ушкодженнях грудей пов'язані з виникненням низки морфологічних та функціональних змін в організмі постраждалого, до яких насамперед належать: розлад зовнішнього дихання, порушення кровообігу та розвиток плевропульмонального шоку.
Розлад зовнішнього дихання зумовлений розвитком патологічних змін у тканинах органів грудної клітки, а також сильними болями в ділянці грудної клітки, що порушують її екскурсію, і проявляється розвитком гіпоксії, що виражається симптомами легенево-серцевої недостатності. Порушення дихання та кровообігу ще більше посилюється при скупченні в плевральній порожнині повітря або крові. При великому масиві пошкоджень тканин грудної клітки та її органів, що супроводжується крововтратою, часто виникає картина шоку, що потребує негайної госпіталізації постраждалого та проведення протишокової терапії.
Струс грудної клітки (commotio thoracis) виникає при впливі на людину вибухової хвилі (при бомбардуваннях, землетрусу, вибухових роботах). Стан постраждалих при струсі грудної клітки відрізняється високим ступенем тяжкості, тому що при цьому відбувається порушення функції серцево-судинної, дихальної та нервової систем – розвивається стан шоку.
Клінічно дана травма проявляється різким падінням АТ, урідженням пульсу, появою поверхневого дихання, що стає прискореним, появою різкої блідості шкірних покривів, втратою свідомості. Пояснюється це різким роздратуванням блукаючого та симпатичного нервів.
Лікування постраждалих зі стисненням грудної клітини складається з проведення комплексу протишокових заходів з обов'язковим виконанням вагосимпатичної шийної блокади.
Здавлення грудної клітини (compression thoracis) виникає при дії на неї двох твердих тіл у протилежних напрямках (буфер вагона, обвал гірської породи та ін.) Найбільш важким наслідком цього пошкодження є застійний крововилив (травматична асфіксія), що виражається в появі на шкірі голови, шиї верхньої частини грудної клітини точкових крововиливів (екхімозів) Такі ж крововиливи є і на слизовій оболонці ротової порожнини та на склерах. Причиною даних крововиливів є раптове підвищення внутрішньогрудного тиску та вихід крові з судин плевральної порожнини у верхню порожню вену, вени голови та шиї.
Якщо при даному виді травми не відбувається пошкодження ребер, розриву тканини легені, проводиться симптоматичне лікування (спокій, вагосимпатична блокада, морфій, серцеві засоби), що дозволяє вивести потерпілого з тяжкого стану. При пошкодженні ребер та тканини легені проводиться лікування, як було описано вище.
Обстеження постраждалих із травмою грудей.
Обстеження потерпілого із травмою грудей починають з оцінки його загального стану. При тяжкому стані потерпілого, коли знижується артеріальний тиск (систолічний тиск нижче 90 мм рт.ст.), а також виникає гостра дихальна недостатність (задишка, ціаноз), обстеження слід проводити з одночасною протишоковою терапією.
Починають обстеження з визначення характеру дихання, його частоти, глибини, ритму, симетричності участі у диханні обох половин грудної клітки, наявності флотації вільного сегмента грудної стінки.
За допомогою пальпації грудної стінки визначають місце перелому ребер, яке проявляється вираженою хворобливістю пальпованої області, іноді і наявністю симптому крепітації, а в ряді випадків патологічною рухливістю уламків. Пальпація дає можливість виявити підшкірну емфізему.
Проведення перкусії дозволяє визначити наявність рідини в плевральній порожнині з укорочення перкуторного звуку чи повітря – виявлення тимпанита. За допомогою перкусії визначають межі серця, легень, визначають наявність усунення органів середостіння. При гемоторакс під час перкусії вдається виявити симптом Бірмера - зміна перкуторного звуку після зміни положення потерпілого за рахунок вільного переміщення крові, що вилилася в плевральну порожнину. Аускультація виявляє відсутність чи ослаблення дихальних шумів.
У діагностиці ушкоджень грудей велике значення має рентгенографія грудної клітки, яку слід робити всім потерпілим із травмою грудей. Рентгенографію не роблять лише у разі тяжкого (агонального) стану потерпілого. Рентгенограми треба виконувати у двох положеннях досліджуваного – у прямій та бічній проекціях. Аналіз цих рентгенограм дозволяє здебільшого точно визначити характер ушкодження та визначити лікувальну тактику.
Гемоторакс на рентгенограмі проявляється наявністю затемнення у плевральній порожнині з косою або горизонтальною верхньою межею (коли дослідження проводиться у положенні постраждалого стоячи). При пневмотораксі виявляється вільний газ у плевральній порожнині, підібгання тканини легені до його кореня. Скупчення крові в середостінні – гемомедіастинум, що викликає розширення тіні середостіння у верхній третині.
Лікування при закритій травмі грудей.
У випадках легких пошкоджень грудної клітки, що навіть супроводжуються незначним пошкодженням тканини легені або невеликими пораненнями плеври, коли є невелике скупчення повітря або крові в плевральній порожнині, рекомендується проводити консервативне лікування потерпілих. Їм призначається постільний режим, кровоспинні препарати, антибіотики. У деяких випадках можна робити внутрішньоплевральне введення антибіотиків із метою профілактики розвитку інфекції.
При переломі ребер, коли є виражений больовий симптом, показано виконання міжреберної новокаїнової блокади (в зону перелому вводять 40-50 мл 0,5% розчину новокаїну) або спирт новокаїнової блокади (в зону перелому вводять 5-10 мл 1% розчину новокаїну і 1 мл спирту). Туге бинтування грудної клітки при переломі ребер протипоказане, оскільки воно призводить до різкого обмеження її рухливості, посилює гіповентиляцію легень і створює умови для розвитку пневмонії.
Потерпілим із тяжкими ушкодженнями грудної клітки перед початком лікування необхідно виконати вагосимпатичну новокаїнову блокаду за О.В. Вишневському.
При виявленні симптомів парадоксального дихання (флотація ділянки грудної стінки) слід фіксувати ділянку, що зміщується, за допомогою смужки липкого пластиру. Для фіксації закінчених переломів ребер застосовується спеціальна пластмасова шина, що накладається на шкіру в місці перелому ребер таким чином, щоб перекрити лінію перелому спереду і ззаду на 5-7 см. До грудної стінки фіксують шину шляхом її підшивання до тканин грудної стінки. Термін фіксації шиною місця перелому становить 2-3 тижні. Реберну стулку можна фіксувати витяжкою за допомогою кульових щипців. Щипці кріплять за ребра в центрі ділянки, що флотує, і здійснюють витяг вантажем через блоки шини. Недоліком цього способу лікування є необхідність тривалого нерухомого становища хворого, що сприяє розвитку пневмонії.
У випадках множинних переломів ребер по двох і більше лініях з наявністю флотуючих сегментів, а також при множинних переломах ребер по передніх лініях з великим зміщенням уламків виконують операцію остеосинтезу ребер.
Для боротьби з гіпоксією проводять інгаляцію киснем. Порушення дихання призводить до накопичення в бронхіальному дереві мокротиння та слизу, що тягне за собою ще більший розвиток респіраторної недостатності. Тому необхідно проводити санацію бронхів, відсмоктуючи слиз через бронхоскоп (санаційна бронхоскопія). При прогресуючій дихальній недостатності доводиться вдаватися до проведення штучної вентиляції легень після інтубації трахеї.
Якщо ушкодження плеври або тканини легені супроводжується розвитком великого гемо- або пневмотораксу, необхідно використовувати оперативне лікування у вигляді плевральних пункцій для видалення з плевральної порожнини крові та повітря. Пункцію плевральної порожнини виробляють під місцевим знеболенням. Прокол грудної стінки при гемотораксі роблять у V-VI міжребер'ї по середньопахвової лінії, а при пневмотораксі - у II міжребер'ї по середньоключичній лінії відповідної сторони. Плевральна пункція при гемотораксі може бути використана з метою виявлення кровотечі, що продовжує, в плевральну порожнину. Для цього виконується проба Рувілуа-Греґуара, суть якої полягає в тому, що отриману при пункції кров поміщають у суху пробірку і стежать за процесом її згортання. При кровотечі, що триває, кров згортається протягом 10 хвилин. Якщо кров не згортається, це свідчить про припинення кровотечі.
Видалення повітря або крові з плевральної порожнини треба проводити до повного розправлення легені. Плевральна пункція повинна поєднуватись з обов'язковим введенням у плевральну порожнину антибактеріальних препаратів. При необхідності плевральну пункцію повторюють, а у разі повторного накопичення повітря в плевральній порожнині – вона має бути дренована для активної евакуації повітря.
Оперативне лікування постраждалих із травмою грудної клітини з виконанням торакотомії застосовують лише у випадках триваючої кровотечі в плевральну порожнину або за відсутності ефекту від дренування плевральної порожнини – повітря продовжує накопичуватися в плевральній порожнині, незважаючи на наявність у ній дренажної трубки. Під час операції необхідно зупинити кровотечу, ретельно ревізувати тканину легені та за необхідності вшити ранові отвори в ній. Торакотомія, як правило, закінчується залишенням у плевральній порожнині контрольного дренажу. Оперативне лікування постраждалих із травмою грудей слід виконувати і в тих випадках, коли у них виявляються ознаки гострої тампонади перикарду та розриву діафрагми.
Ускладнення при закритих травм грудей.
Ускладнення при закритій травмі грудей трапляються нечасто. Серед них слід відзначити розвиток гнійного плевриту та нагноєння гемотораксу внаслідок проникнення в плевральну порожнину мікробного фактора із пошкоджених повітроводних шляхів. У людей похилого віку травма грудної клітини небезпечна розвитком пневмонії.
Визначити початок інфікування крові, що знаходиться в плевральній порожнині, можна змінити забарвлення отриманої з плевральної порожнини крові – кров стає темною і навіть бурою. Початкова фаза бактеріального розкладання крові, що у плевральної порожнини, можна встановити з допомогою проб Н.Н. Петрова та Ф.А. Ефендієва.
Проба Н.М. Петрова у тому, кілька мілілітрів крові, отриманої при пункції плевральної порожнини, поміщають у пробірку і розбавляють дистильованою водою. Пробірку збовтують 3 хв. Неінфікована кров при змішуванні з водою гемолізується – рідина в пробірці стане рожевою, але прозорою. При інфікуванні крові – рідина стає каламутною
1.2. Тактика фельдшера під час надання першої медичної допомоги пацієнтам із травматичними ушкодженнями грудної клітини на амбулаторному етапі.
Завдяки своєчасному зверненню до лікаря можна знизити ризик можливих ускладнень та максимально убезпечити себе. У лікарні лікар, провівши огляд, призначить відповідні процедури. Зазвичай для удару грудної клітини характерно накладення тугої, але не сильно пов'язки, що давить. Вона покликана зменшити рухливість тулуба при диханні, що дозволяє знизити больовий синдром.
Накласти пов'язку можна і самостійно, надавши тим самим першу допомогу. Після цього слід забезпечити повний спокій потерпілому, прикласти щось холодне джерело болю. До моменту звернення до поліклініки холодний компрес необхідно прикладати кожні двадцять хвилин.
Так як сильного болю не уникнути, відновлення включає знеболення, яке проводиться протягом двох тижнів. Якщо немає ускладнень, лікар призначить застосування деяких мазей зовнішнього спектра дії, спрямованих на те, щоб знизити набряк, біль та виразність синця. Якщо ж травма була отримана серйозна, це може стати причиною зупинки серця, а значить необхідно якнайшвидше звернутися до лікаря.
Якщо у потерпілого посиніли губи, то можна говорити про те, що кістковий уламок пошкодив легені. Зволікати з візитом до лікаря в цьому випадку небезпечно.
Зазвичай лікування проводиться в домашніх умовах, і не потрібні ніякі спеціальні заходи. Як правило, лікар призначає застосування мазей та знеболювальних засобів. Якщо є підозра на складнішу ситуацію, лікування проводиться стаціонарно, після діагностики. У деяких випадках може застосовуватись навіть хірургічне втручання.
За допомогою операції прибирають кров, що злилася, зшивають великі розриви судин. Після дренажу рани призначається курс знеболювальних та протизапальних засобів. Використовується і такий прийом, як фізіотерапія, що допомагає прискорити розсмоктування шрамів та відновлює пошкоджену тканину.
Множинний перелом ребер.
При неможливості транспортування хворого, а це трапляється при парадоксальному зміщенні грудної стінки, на ФАП має прибути хірург та анестезіолог із торакального відділення. Вони введуть знеболювальні препарати або зроблять наркоз, щоб відновити нормальне дихання пацієнта.
Потім хворого доставлять у чисту перев'язувальну районну лікарню для проведення обстеження. Пацієнту зроблять рентгенологічні знімки грудної клітки, а якщо є показання – проведуть пункцію, щоб видалити з плевральної порожнини кров та повітря.
Коли хворий із множинними переломами ребер потрапляє у хірургічне відділення, його лікують за допомогою скелетного витягу.
При забиття легені з больовим синдромом і вираженим кровохарканням необхідно ввести наркотичні анальгетики – промедол (trimeperedini hydrochloridum) або морфін (morphini hydrochloridum) по 0,1 мл на 1 рік життя внутрішньовенно, а за неможливості венозного доступу – внутрішньом'язово; гемостатики – 10% розчин хлористого кальцію (calciumchloratum) по 1 мл на рік життя внутрішньовенно), діцинон (доксиум, calciumdobesilat) у дозі 0,2 мл/кг; транспортування здійснюється медичними працівниками у напівсидячому положенні.
Усі діти з травмами органів грудної клітки підлягають знеболюванню наркотичними анальгетиками. При симптомах прогресуючої кровотечі в дільничній лікарні та лікарській амбулаторії необхідно налагодити внутрішньовенне введення рідин поліглюкіну, реополіглюкіну – 15–20 мл/кг за 20–30 хвилин, фізіологічного розчину хлористого натрію зі швидкістю 30–40 мл/год; інфузію необхідно проводити протягом усього часу транспортування, яке здійснюється у положенні дитини лежачи.
При підозрі на поранення серця та великих судин показано екстрене транспортування до найближчого хірургічного відділення з проведенням гемостатичної та інфузійної терапії.
При відкритому пневмотораксі на додаток до перерахованих вище заходів необхідно накласти на рану оклюзійну пов'язку. Усі хворі з ушкодженнями органів грудної клітки транспортуються до найближчого хірургічного відділення у супроводі медичного працівника. При забиття легені можливе лікування на місці; призначаються антибіотики, проводиться гемостатична терапія, за потребою дається зволожений кисень та симптоматичне лікування.
За наявності у дитини гемопневмотораксу та підшкірної емфіземи показана діагностична плевральна пункція, яка (за станом) може виконуватися в положенні сидячи або лежачи; за відсутності вакууму в плевральній порожнині і при значному гемотораксі виробляється торакоцентез (техніку плевральної пункції та дренування плевральної порожнини див. у розділі «Гострые бактеріальні деструкції легень»). При розправленні легені та припиненні кровотечі з порожнини плеври на фоні гемостатичної терапії необхідно зв'язатися з торакальною службою ОДКБ та вирішити питання про переведення дитини (при поліпшенні стану – через добу). Транспортування здійснюється лікарем-реаніматологом з дренажем, що функціонує.
Показанням до екстреної торакотомії є масивний скидання повітря по дренажу з наростаючою гіпоксією («синдром масивного скидання повітря») і кровотеча, що триває з плевральної порожнини, що представляє загрозу для життя хворого. Виконується стандартна бічна торакотомія у V міжребер'ї (на стороні травми) під ендотрахеальним наркозом з усуненням гемотораксу та ушиванням (атравматичними нитками) розривів легені. Після розправлення легені рана грудної клітини пошарово ушивається з залишенням нижнього (VI-VII міжребер'я) дренажу. При покращенні стану дитини через 2–3 дні необхідно зв'язатися з торакальною службою ОДКБ та вирішити питання про переведення дитини. Транспортування проводиться лікарем-реаніматологом з дренажем, що функціонує. При ускладненому післяопераційному періоді необхідно викликати «на себе» хірурга та анестезіолога ОДКБ. При прогресуючій емфіземі середостіння виконується екстрена операція – передньо-верхня медіастинотомія з дренуванням переднього середостіння поліхлорвінілової напівтрубкою (техніку хірургічного втручання див. у розділі «Гострі бактеріальні деструкції легень»). При покращенні стану (через 1–2 доби) необхідно вирішити з торакальною службою ОДКБ питання про переведення дитини. Транспортування забезпечується лікарем-реаніматологом із докладною випискою про обсяг лікувальних заходів.
При травматичних ушкодженнях стравоходу та діафрагми, здійснюючи протишокові заходи, необхідно викликати «на себе» хірурга-анестезіолога ОДКБ.
При пораненнях серця з його тампонадою показано екстрену торакотомію (передньо-бічну в V міжребер'ї) під ендотрахеальним наркозом; після розтину перикарда та видалення рідкої крові та згустків, рана (або рани) ушиваються шовком або лавсаном №6, шви накладаються без захоплення ендокарда, так як можна захопити в шов сосочкові м'язи та сухожильні нитки, а це чревато порушенням роботи клапанного апарату серця серцевої недостатності. Накладаючи шви на серце, не можна захоплювати великі гілки коронарних артерій. Оперування на серці має проводитись під контролем електрокардіограми. Після закінчення операції рана грудної стінки ушивається з залишенням нижньої (VI-VII міжребер'я) дренажної трубки; при покращенні стану (через 2–3 дні), після погодження, рекомендовано переведення до ОДКБ. За ускладненого післяопераційного періоду необхідний виклик «на себе» хірурга та анестезіолога ОДКБ.
7. При пораненнях судин з клінікою внутрішньоплевральної кровотечі показана термінова операція – торакотомія (доступ залежить від локалізації судини, що кровоточить) з накладенням судинного шва атравматичними нитками.
Висновки з I розділу.
Таким чином, можна зробити висновок, що для якісного надання медичної допомоги необхідно забезпечити безперервність лікувально-діагностичного процесу на всіх етапах лікування. Тут набуває значення чіткого поділу функцій на кожному етапі надання медичної допомоги. Фельдшер є безпосереднім виконавцем лікарських призначень, повинен мати найпростіші прийоми реанімації на догоспітальному етапі, надавати невідкладну медичну допомогу при гострих захворюваннях та нещасних випадках. Фельдшери працюють у службі швидкої допомоги, у клініко-діагностичних лабораторіях та фельдшерсько-акушерських пунктах (ФАП), де надають медичну допомогу сільському населенню.
Головним завданням фельдшера є:
Усіх пацієнтів із травматичними ушкодженнями необхідно швидко оглянути та провести сортування;
Надання пацієнтам першої медичної допомоги;
Організація екстреного транспортування пацієнтів у міру потреби.
РОЗДІЛ ІІ. Дослідження ролі фельдшера в організації та надання першої медичної допомоги при травматичних ушкодженнях органів грудної клітки в умовах амбулаторного прийому у м. Краснодарі та Краснодарському краї.
2.1 Показники торакального травматизму у м. Краснодарі та Краснодарському краї.
В амбулаторіях та поліклініках Краснодарського краю лікуються близько 80% людей, які не потребують госпіталізації. Близько 50% хворих вперше звертаються за допомогою, тому основним завданням фельдшера поліклініки є діагностика захворювань та визначення показань для госпіталізації. На хворих заповнюється амбулаторна карта, в якій коротко фіксуються скарги, анамнез захворювання та об'єктивні дані. За показаннями призначаються лабораторні та спеціальні методи дослідження – рентгенологічні, ендоскопічні та ін. У першу чергу оглядають хворих, які потребують невідкладної допомоги термінової госпіталізації. Терміново приймають хворих з пораненнями, гострими захворюваннями черевної порожнини та запальними захворюваннями, що протікають із високою температурою. Решту хворих приймають за черговістю звернення, що встановлюється реєстратурою та фельдшером. Обстеження хворого з торакальною травмою складається з детального розпитування та об'єктивного дослідження (огляд, перкусія, аускультація).
Розпитування хворого включає з'ясування скарг, історію розвитку цього захворювання та історію життя. Анамнез важко зібрати під час сильного больового нападу. Якщо хворий перебуває у несвідомому стані, інформацію про перебіг хвороби прагнуть одержати від родичів. Деякі хворі навмисне перебільшують болючі прояви (аггравація) чи вигадують ознаки хвороби (симуляція). Хворі на психічні захворювання можуть ненавмисно симулювати ознаки різних захворювань. Іноді хворий намагається приховати ознаки хвороби (дисимуляція) через страх перед можливим хірургічним втручанням. Така поведінка найчастіше спостерігається у дітей. Збираючи анамнез, необхідно уважно слухати хворого та вміло спрямовувати його розповідь.
Скарги хворих залежить від характеру захворювання. У клініці найбільше часто пред'являють скарги на болі різної локалізації. Необхідно з'ясувати локалізацію та поширення болю. Слід визначити час появи болю, чи була травма грудної клітки. З'ясовують особливості роботи, професійні шкідливості, перенесені протягом життя захворювання, спадковість. Враховують шкідливі звички та ступінь інтоксикації (зловживання алкоголем, куріння). Ретельно збирають алергологічний анамнез, відомості про переносимість антибіотиків та ліків.
Об'єктивне обстеження хворого із травмою грудної клітини.
Об'єктивне обстеження хворого включає детальний огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію. Об'єктивне обстеження починають із огляду хворого. Зазначають становище хворого: активне, пасивне, вимушене. Визначають забарвлення шкірних покривів, симетричність екскурсії грудної клітки, деформація грудної клітки, наявність патологічного руху (симптом флотації).
Пальпація необхідна при травмі грудної клітки для визначення больової точки та ознак крепітації.
Метод аускультації має основне значення у виявленні патологічного дихання (ослаблення).
Метод перкусії полягає у вистукуванні грудної клітки. Застосовується визначення скупчення рідини. Перкусія дозволяє також виявити болючі точки.
На фельдшерсько-акушерських пунктах надають невідкладну долікарську допомогу, здійснюють реанімаційні заходи, тимчасову зупинку кровотечі, транспортну іммобілізацію переломів і вивихів і направляють хворих, які страждають на гострі хірургічні захворювання та потребують хірургічної допомоги, у хірург.
Показання для термінової госпіталізації:
1. Неможливість надати повноцінну допомогу в умовах поліклініки при показаннях до термінової операції та інтенсивному стаціонарному лікуванні.
2. Стан після реанімаційних заходів.
3. Гострі оклюзійні ураження магістральних судин.
Якщо травматичні ушкодження грудної клітки неможливо лікувати в амбулаторних умовах, хворих направляють до стаціонарів травматологічних відділень районних чи міських лікарень, де їм надають спеціалізовану допомогу.
Травми грудної клітки робить значний внесок у загальну летальність хворих на травматологічний профіль і посідає друге місце, поступаючись лідерством лише важким черепно-мозковим травмам.
Імовірність критичного поранення та летального результату в залежності від зони ушкодження: черепно-мозкові травми більше 40%, травми грудної клітки понад 30%, травми живота становлять менше 20% (додаток…).Летальність при травмах грудної клітки (у мирний час) смертей за травми безпосередньо залежить від торакальних ушкоджень.
Летальність при травмі грудей:
· Тупа травма грудної клітки до 6%;
· Проникаюче поранення грудної клітки до 50%;
· При поєднаній травмі до 20%.
Всі ушкодження грудної клітки діляться на закриті (без порушення цілісності шкірних покривів) і відкриті або рани, які у свою чергу можуть бути проникаючими в плевральну порожнину, так і не проникаючими.
Структура торакальної травми у Краснодарському краї (середні величини останні 3 року).
· Закрита травма - 80%;
· Поранення грудей:
¾ Колоті та Колото-різані поранення - 19%;
¾ Вогнепальні поранення - 1%;
¾ Політравма з пошкодженням грудей у 25% випадків.
2.2 Частота народження травм грудної клітини в м.Краснодарі.
Нами був проведений аналіз частоти травм травм грудної клітки на базі ГБУЗ Крайової клінічної лікарні №1ім. Очаповського С.В.
Співвідношення закрита – відкрита травма:
Закриті ушкодження грудної клітки зустрічаються частіше і співвідносяться відкритим ушкодженням як 9: 1 (додаток)
Серед закритих ушкоджень 63-78% посідає автодорожні травми. Серед проникаючих поранень здебільшого мають місце ножові поранення.
У мирний час закрита травма грудної клітки зустрічається у травматології набагато частіше за відкриту. Її основними причинами є автомобільні аварії (70%), побутова травма (23%), виробничі травми, природні катастрофи, кримінальні дії (побиття, бійка) або падіння з висоти.
Закрита торакальна травма (Краснодарський край):
Автодорожня аварія (70%), побутова травма (23%), падіння з висоти, баротравма (6,9%), вибух менше 0,1%.
Найчастіше при закритій травмі виявляються ушкодження легень (60%), ребер (45,4%), серця (8%) та хребта (4,8%). Інші органи страждають досить рідко. Ушкодження легень, міжреберних судин, плеври, бронхів та легеневих судин частіше має вторинний характер і розвивається внаслідок травмування цих органів гострими кінцями зламаних ребер.
Відкриті ушкодження у час зустрічаються нечасто і зазвичай виникають у результаті поранення холодною зброєю. Кількість вогнепальних поранень різко збільшується у воєнний час. Рани, нанесені іншим предметом (наприклад, гострим металевим штиром або шматком арматури) можуть виникнути внаслідок виробничої травми, техногенної або природної катастрофи або нещасного випадку в побуті.
Основними причинами смерті постраждалих у ДТП є такі фактори: травми, які не сумісні з життям, – 20%; затримка швидкої допомоги – 10%; бездіяльність чи неправильні дії очевидців ДТП – 70%. Кількість загиблих могла бути значно меншою, якби постраждалим при ДТП було надано кваліфіковану долікарську допомогу. При дорожньо-транспортній пригоді людина отримує пошкодження при зіткненні автомобілів між собою, випаданні з автомобіля, що рухається, переїзді тіла колесами автомобіля, здавленні тіла між частинами автомобіля та іншими предметами або перешкодами, при зіткненні автомобіля, що рухається з нерухомою перешкодою та ін. Найбільш поширеними (44, 9-48,6%) видами ДТП у містах є наїзди транспортних засобів на пішоходів. Саме пішоходи займають лідируюче місце серед загиблих (39% від загальної кількості загиблих), а частка поранених пішоходів становить 30,3% від усіх, хто отримав поранення в ДТП. Водії, які постраждали в ДТП, складають третину всіх постраждалих і приблизно стільки ж від числа загиблих (31,2%) та поранених (30,8%).
Глава 1 Основна структура роботи фельдшера на ФАП
Організація роботи на фельдшерсько-акушерському пункті (ФАП)
Характеристика фельдшерсько-акушерського пункту
Фельдшерсько-акушерський пункт є амбулаторно-поліклінічною установою у сільській місцевості. Керівництво медико-санітарної діяльності ФАП здійснюється органами охорони здоров'я. ФАП проводить лікувально-профілактичну, санітарно-епідеміологічну роботу та санітарно-гігієнічну освіту населення; має свій кошторис, круглий друк та штамп із зазначенням свого найменування; складає плани, звіт із пояснювальною запискою аналізу захворюваності; веде обліково-звітну документацію. На посаду завідувача фельдшерсько-акушерського пункту призначається фельдшер (фельдшер-акушерка) із закінченою середньою медичною освітою. При фельдшерсько-акушерському пункті, що знаходиться в селі (де немає аптеки), організується аптечний пункт (або кіоск) із продажу населенню готових лікарських засобів та предметів догляду за хворими.
Посадові обов'язки завідувача ФАП
Посадові обов'язки завідувача ФАП (фельдшера). Завідувач ФАП (фельдшер) очолює роботу з організації та планування лікувально-профілактичної допомоги на ділянці; несе відповідальність за надання своєчасної медичної (долікарської) допомоги при різних гострих захворюваннях та нещасних випадках.
Фельдшер зобов'язаний:
1) знати особливості організації невідкладної допомоги при масових нещасних випадках, отруєннях хімічними речовинами та лікарськими засобами;
2) знати основи долікарської реанімації; проводити закритий масаж серця та штучну вентиляцію легень;
3) здійснювати амбулаторний прийом та обслуговування хворих на дому;
4) своєчасно направляти хворих на консультацію до найближчого лікувально-профілактичного закладу (центральну районну лікарню);
5) у необхідних випадках супроводжувати хворого особисто.
Фельдшер організує прийом хворих дільничними лікарями та іншими фахівцями на ФАП за графіком, затвердженим головним лікарем. До дня прийому фельдшер готує хворих та первинну документацію. Лікар веде прийом хворих разом із фельдшером. Особова участь фельдшера у консультації хворих сприяє своєчасному лікуванню хворих, їх працевлаштуванню та підвищенню кваліфікації фельдшера.
Фельдшер бере активну участь у диспансеризації населення своєї ділянки, складає карти на хворих, які підлягають диспансерному спостереженню. Фельдшер під керівництвом лікаря періодично організовує медичні огляди населення із несприятливими умовами праці. Диспансерному спостереженню підлягають хворі на туберкульоз, гіпертонічну хворобу, ішемічну хворобу серця, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, діабет, глаукому, тромбофлебіт, облітеруючий ендартеріїт і т. д. На диспансерному обліку наслідків аварії на Чорнобильської АЕС. p align="justify"> Для правильної організації роботи ФАП складається план лікувально-профілактичних заходів на поточний рік. У плані безпосередньо вказуються заходи, термін виконання, відповідальний виконавець. Наперед розроблений план затверджується головним лікарем. Усі намічені заходи виконуються у встановлений термін.
Фельдшер здійснює медичний контроль за розвитком та здоров'ям дітей у яслах, дитячих садках, дитячих будинках, школах, розташованих на території діяльності ФАП та не мають у своїх штатах відповідних середніх медичних працівників; за затвердженим планом проводить санітарно-протиепідемічну та санітарно-освітню роботу.
Організація надання невідкладної допомоги
Для надання невідкладної допомоги, долікарської реанімації на ФАП за затвердженим табелем повинен бути необхідний набір інструментів, перев'язувальний матеріал та медикаменти. У кімнаті для надання невідкладної допомоги знаходяться ліжко зі щитом або плоска жорстка кушетка, носилки, засоби іммобілізації, шафа для зберігання медикаментів, стіл, стерилізатор, шприци (2, 5, 10, 20 мл), гуми джгути, тонометр, термометр, зонди різних розмірів та лійка для промивання шлунка, стетоскоп, мензурки, відро, тазик, набір гумових катетерів, перев'язувальний матеріал, дихальна та киснева апаратура, інкубаційний набір, балон із киснем.
Організація медичної допомоги сільському населенню
Акушерсько-гінекологічна допомога сільському населенню
Особливості умов життя та праці сільського населення, що виражаються в дисперсності населених пунктів, відмінності форм організації сільськогосподарського виробництва, різноманітності видів сільськогосподарських робіт (землеробство, тваринництво, птахівництво та ін.), великому фронті цих робіт, їх сезонності визначають особливості організації всієї медичної допомоги в сільському районі, у тому числі й акушерсько-гінекологічній.
Акушерсько-гінекологічну допомогу сільському населенню надає комплекс лікувально-профілактичних установ. Залежно від ступеня наближення до сільського населення, від спеціалізації та кваліфікації медичної допомоги, рівня матеріально-технічної оснащеності у системі надання акушерсько-гінекологічної допомоги прийнято розрізняти три етапи.
Етапи надання акушерсько-гінекологічної допомоги
Перший етап – здійснення долікарської та першої лікарської допомоги. Цим етапом є сільська лікарська ділянка. Він включає сільську дільничну лікарню з амбулаторією та стаціонаром, фельдшерсько-акушерські пункти (ФАП), пологові будинки. Розташування першого етапу – периферія району.
Другий етап – здійснення кваліфікованої лікарської допомоги. Він включає в себе районні (номерні) та центральну районну лікарню, які мають у своєму складі акушерсько-гінекологічні відділення та жіночі консультації. Розташування другого етапу – районний центр.
Третій етап – забезпечення сільського населення висококваліфікованою (спеціалізованою) акушерсько-гінекологічною допомогою. Він включає обласну (крайову, республіканську) лікарню, що має у своєму складі акушерсько-гінекологічні відділення та жіночу консультацію або самостійний пологовий будинок з жіночою консультацією. Дислокація третього етапу – обласний (крайовий, республіканський) центр.
Лікарська акушерсько-гінекологічна допомога
Лікарська акушерсько-гінекологічна допомога на сільській лікарській ділянці здійснюється лікарем загального профілю – головним лікарем сільської дільничної лікарні (за наявності у дільничній лікарні двох лікарів – одним із них). Під його безпосереднім керівництвом працює акушерка дільничної лікарні, яка допомагає лікареві як у стаціонарі (бере участь у веденні пологів), так і в амбулаторії (бере участь у спостереженні за вагітними, породіллями та лікування гінекологічних хворих). Кількість пологових ліжок у сільській дільничній лікарні зазвичай не перевищує 3-5. Для наближення кваліфікованої лікарської допомоги до сільських мешканців здійснюється поступове скорочення кількості пологових ліжок у сільських дільничних лікарнях та розширення числа ліжок у районних та центральних районних лікарнях. Однак у ряді районів, де за місцевими умовами неможливо забезпечити населення акушерсько-гінекологічною допомогою в районних і центральних лікарнях, здійснюється укрупнення сільських дільничних лікарень, і відповідно до цього розширення числа пологових ліжок досягає восьми, передбачена посада лікаря акушера-гінеколога.
До дільничної лікарні (за відсутності у штаті лікарів фахівця акушера-гінеколога) не повинні госпіталізуватися вагітні та породіллі з патологічним перебігом вагітності та пологів та обтяженим акушерським анамнезом.
Незважаючи на наявність на периферії району лікарського стаціонару – сільської дільничної лікарні, основний обсяг акушерсько-гінекологічної допомоги у сільській лікарській ділянці відноситься до долікарської допомоги, та здійснюють її акушерки фельдшерсько-акушерського пункту та колгоспного (міжколгоспного) пологового будинку. Робота цих установ здійснюється під безпосереднім керівництвом головного лікаря сільської дільничної лікарні. За наявності у штаті дільничної лікарні лікаря акушера-гінеколога останній здійснює всю лікувально-консультативну допомогу на фельдшерсько-акушерському пункті та у колгоспному пологовому будинку.
ФАП: структура роботи
Фельдшерсько-акушерські пункти (ФАП) передбачені номенклатурою медичних установ. ФАП організується в селі з чисельністю населення від 300 до 800 жителів у тих випадках, якщо в радіусі 4–5 км немає сільської дільничної лікарні або амбулаторії.
Всю роботу ФАП забезпечує фельдшер, акушерка, санітарка. Кількість обслуговуючого персоналу визначається потужністю ФАП і чисельністю населення, яке він обслуговує.
На ФАП передбачені такі посади:
1) фельдшер - 1 посада за чисельності населення від 900 до 1300 осіб; 1 посада за чисельності населення від 1300 до 1800 осіб; 1,5 посади за чисельності населення від 1800 до 2400 осіб та 2 посади за чисельності населення від 2400 до 3000 осіб;
2) санітарка – 0,5 посади за чисельності населення до 900 осіб та 1 посада за чисельності населення понад 900 осіб.
Залежно від місцевих умов ФАП може вести лише амбулаторний прийом або мати пологові ліжка. У разі на ФАП, поруч із амбулаторної допомогою, виявляється і стаціонарна.
У зв'язку з тим, що на ФАП надається медична допомога всьому сільському населенню, а не тільки жіночому, приміщення, в якому він знаходиться, має складатися з двох половин: фельдшерської та акушерської.
Акушерська частина ФАП
Акушерська частина ФАП повинна мати наступний набір приміщень: передпокій, очікувальний та кабінет акушерки. ФАП, що мають пологові ліжка, крім цих приміщень, повинні мати оглядову кімнату, родову та післяпологову палати. Акушерка ФАП здійснює всю роботу з організації та надання акушерсько-гінекологічної допомоги сільським мешканкам у радіусі обслуговування пункту.
Обов'язки акушерки ФАП
До обов'язків акушерки ФАП входять:
1) виявлення у районі обслуговування всіх вагітних у максимально ранні терміни, забезпечення диспансерного спостереження за ними, включаючи проведення необхідних лікувально-профілактичних заходів, патронаж вагітних, породіль та дітей віком до 1 року;
2) проведення санітарно-просвітницької роботи серед жінок;
3) надання медичної допомоги за нормальних пологів;
4) виявлення гінекологічних хворих, направлення їх до лікаря та надання їм медичної допомоги за призначенням лікаря.
Лодвірні обходи населення
Значну допомогу у ранньому виявленні вагітних надають подвірні обходи населення, проведені акушеркою ФАП. У спостереженні вагітних акушерка виконує весь основний обсяг необхідних досліджень. Так, при першому зверненні вагітної акушерка збирає докладний анамнез, загальний (спадковість, перенесені захворювання та ін.) та спеціальний акушерський (менструальна, статева, генеративна, лактаційна функції, гінекологічні захворювання та ін.).
З анамнезу акушерка з'ясовує особливості перебігу попередніх вагітностей, наявність екстрагенітальних захворювань та інших перенесених відхилень у стані здоров'я жінки, здатних вплинути протягом вагітності та пологів.
Обстеження вагітних жінок
Обстеження кожної вагітної жінки акушерка розпочинає дослідження внутрішніх органів: серцевої діяльності, вимірювання артеріального тиску (на обох руках), дослідження пульсу, сечі на білок (шляхом кип'ятіння). Вивчення стану здоров'я вагітних в даний час акушерка проводить на підставі вимірювання росту, маси тіла (в динаміці), наявності набряків, пігментації, стану молочних залоз і сосків, стану черевного преса.
Проводячи спеціальне акушерське обстеження, акушерка вимірює зовнішні розміри таза, шляхом піхвового дослідження встановлює термін вагітності та внутрішні розміри тазу. У другій половині вагітності вимірює висоту стояння дна матки над лоном, визначає положення та передлежання плода, вислуховує його серцебиття.
На загальний аналіз крові, групову приналежність, визначення резус-фактора, титру антитіл, реакцію Вассермана, загальний аналіз сечі вагітна прямує до найближчої лабораторії. Тут проводиться бактеріологічне дослідження піхвової флори на ступінь чистоти, що відокремлюється уретри, шийки матки і піхви на гонокок, реакції піхвового секрету. Рентгенологічні дослідження у вагітних (рентгеноскопія органів грудної клітки, плода, пельвіографія та ін.) Виробляються тільки за наявності суворих показань.
Ретельне обстеження вагітних дає можливість виявити різні патологічні стани, на підставі чого ці вагітні виділяються до груп підвищеного ризику та вимагають найбільш пильної до них уваги при вагітності; у пологах та післяпологовому періоді виділяють групи підвищеного ризику з серцевої патології, кровотеч у післяпологовому та ранньому послідовному періодах, запально-септичним ускладненням після пологів, ендокринопатіям: цукровому діабету, ожирінню, наднирниковій недостатності та іншим видам акушерської та соматичної.
Усі індивідуальні карти вагітних, які належать до групи ризику, прийнято відзначати відповідним кольоровим маркуванням, позначаючи певним кольором ризик виникнення тієї чи іншої патології (червоним – кровотечі, синім – токсикоз, зеленим – сепсис тощо).
Обсяг досліджень гінекологічних хворих
Обсяг досліджень гінекологічних хворих також включає збір загального і спеціального гінекологічного анамнезу. Вивчення стану здоров'я жінок наразі проводиться на підставі загального клінічного обстеження, аналогічного до обстеження вагітних. Спеціальне гінекологічне дослідження включає дворучне і інструментальне (огляд у дзеркалах) дослідження. Проводиться бактеріоскопічне дослідження відокремлюваного уретри, шийки матки та піхви на гонокок із застосуванням методів провокації, за показаннями – реакції Борде – Жангу; дослідження піхвового мазка на атипію клітин; дослідження з тестів функціональної діагностики
При необхідності проведення жінці біохімічного дослідження крові на вміст холестерину, білірубіну, цукру, залишкового азоту та дослідження сечі на ацетон, уробілін, жовчні пігменти, вона прямує до найближчої багатопрофільної лабораторії. Жінки та подружні пари, у яких в анамнезі були спадкові захворювання або діти з потворністю центральної нервової системи, хворобою Дауна, вадами серцево-судинної системи, прямують на обстеження, у тому числі і для визначення статевого хроматину, до спеціалізованих медико-генетичних центрів. Здійснюючи нагляд за вагітними, акушерка ФАП зобов'язана кожну з них показати лікарю. Якщо вагітність у жінки протікає нормально, її зустріч з лікарем здійснюється при першому ж плановому її відвідуванні ФАП. Усі вагітні, у яких виявляються найменші відхилення від розвитку вагітності, повинні бути негайно направлені до лікаря.
При кожному наступному відвідуванні ФАП вагітна піддається необхідним повторним дослідженням. У другій половині вагітності особливо ретельно потрібно стежити за можливим розвитком пізнього токсикозу, навіщо необхідно звертати увагу на наявність набряків, динаміку артеріального тиску та наявність білка у сечі. Дуже важливо стежити за динамікою маси вагітної.
Організація патронажної роботи
Обов'язковим розділом роботи акушерки у спостереженні за вагітними має бути проведення занять із психопрофілактичної підготовки до пологів.
В організації спостереження за вагітними на селі так само, як і в місті, дуже відповідальною є патронажна робота. Патронаж вагітних та гінекологічних хворих є елементом активного диспансерного методу. Цілі патронажу дуже різноманітні, тому кожне патронажне відвідування жінки ставить певну мету. Насамперед це знайомство з умовами життя жінки. Знаючи особливості побуту кожної сім'ї (житлові умови, склад сім'ї, рівень матеріальної забезпеченості, рівень культури, у тому числі санітарної грамотності тощо), акушерці легше здійснювати спостереження за станом здоров'я населення. Метою патронажу є необхідність з'ясувати стан здоров'я вагітної, що не з'явилася на прийом у призначений час. У цьому випадку акушерка у розмові з вагітною з'ясовує загальний стан жінки, робить ретельний огляд, звертає увагу на наявність набряків, вимірює артеріальний тиск. При великих термінах вагітності вона вимірює коло живота та висоту стояння дна матки, визначає положення плода. Переконавшись у відсутності відхилень від розвитку вагітності, акушерка призначає жінці термін явки наступного огляду. За наявності найменших ознак ускладнення вагітності акушерка запрошує вагітну на прийом до лікаря або повідомляє про це лікаря, який вирішує питання можливості лікування вагітної вдома або необхідності її госпіталізації. В останньому випадку акушерка контролює своєчасність надходження жінки до стаціонару та продовжує активне спостереження після виписки її додому. Причиною патронажу може бути бажання переконатися у правильності виконання жінкою призначень лікаря, необхідність провести додаткові дослідження (лабораторні, виміряти артеріальний тиск тощо).
Акушерка ФАП має здійснювати патронаж дітей, особливо перших 3 років життя. При цьому необхідно дотримуватись кратності спостережень дітей 1-го року життя акушеркою (фельдшером) ФАП: 1-й місяць життя – спостереження лише вдома – 5 разів; 2-й місяць життя - спостереження вдома - 3 рази; 3-5-й місяці життя – спостереження вдома – 2 десь у місяць; 6-12-й місяці життя - спостереження вдома - 1 раз на місяць. Крім того, дитину до 1 року має оглядати на ФАП педіатр не менше ніж 1 раз на місяць.
Таким чином, акушерка бачить дитину протягом 1-го року життя 12 разів на профілактичних оглядах лікаря та 20 разів – при патронажі вдома.
Патронажна робота акушерки планується. У плані передбачаються дні відвідування сіл та сіл. У спеціальному зошиті ведеться облік патронажної роботи, реєструються всі відвідування жінок та дітей. Усі поради та рекомендації акушерка вносить у зошит робіт на дому патронажної медсестри (патронажний лист) для подальшої перевірки їх виконання.
Виїзні бригади із ЦРЛ
Переважна більшість жінок із сільської місцевості народжує у лікарських акушерських відділеннях ЦРЛ. За потреби стаціонарну кваліфіковану медичну допомогу сільським мешканкам надають у великих республіканських, обласних, крайових пологових будинках.
Для наближення лікарської амбулаторно-поліклінічної допомоги мешканкам сільської місцевості створюються виїзні бригади із ЦРЛ, які приїжджають на фельдшерсько-акушерські пункти за затвердженим графіком.
До складу виїзної бригади входять лікар-акушер-гінеколог, педіатр, терапевт, зубний лікар, лаборант, акушерка, дитяча медична сестра. Склад виїзної бригади лікарів та середніх медичних працівників доводиться до відома завідувачів фельдшерсько-акушерських пунктів.
Проведення профілактичних періодичних оглядів
Фельдшер та акушерка зобов'язані на своїй ділянці мати список жінок, які підлягають профілактичним та періодичним оглядам.
Практично здорові жінки з благополучним акушерським анамнезом, нормальним перебігом вагітності у період між виїздами бригади спостерігаються у акушерки ФАП чи дільничної лікарні, на пологи прямують до найближчої дільничної чи районної лікарні.
З групою жінок, яким протипоказано виношування вагітності, акушер-гінеколог та акушерка проводять розмови про шкоду для їх здоров'я вагітності, можливі ускладнення вагітності та пологів, навчають їх користуватися протизаплідними засобами, рекомендують внутрішньоматкові протизаплідні засоби. Лікар акушер-гінеколог виїзної бригади при повторному виїзді перевіряє виконання акушеркою ФАП призначень та рекомендацій. Значну допомогу у ранньому виявленні вагітних надають подвірні обходи населення, проведені акушеркою. Всі виявлені вагітні жінки, починаючи з ранніх термінів вагітності (до 12 тижнів), і породіллі підлягають диспансеризації.
При нормальному перебігу вагітності здоровій жінці рекомендується відвідати консультацію з усіма аналізами та висновками лікарів через 7-10 днів після першого звернення, а потім відвідувати лікаря у першу половину вагітності 1 раз на місяць, після 20 тижнів вагітності – 2 рази на місяць, після 32 тижнів - 3-4 рази на місяць. За час вагітності жінка має відвідати консультацію приблизно 14-15 разів. При захворюванні жінки або патологічному перебігу вагітності, який не вимагає госпіталізації, частота оглядів визначається лікарем в індивідуальному порядку. Важливо, щоб вагітні акуратно відвідували консультацію під час допологової відпустки.
Госпіталізація вагітних у лікарські стаціонари
Дуже важливим у роботі акушерки ФАП є своєчасна госпіталізація вагітних до лікарських стаціонарів з появою початкових ознак відхилення від нормального перебігу вагітності, а також жінок з обтяженим акушерським анамнезом. Допологової госпіталізації в лікарські стаціонари підлягають вагітні з вузьким тазом (при зовнішній кон'югаті менше 19 см), неправильним положенням плода та тазовим передлежанням, імунологічною несумісністю крові матері та плода (у тому числі в анамнезі), екстрагенітальними захворюваннями, при появі кров'ю , набряків, наявності білка в сечі, підвищенні артеріального тиску, надлишковому надбавленні маси, при встановленні багатоплідної вагітності, а також при інших захворюваннях та ускладненнях, що загрожують здоров'ю жінки чи дитини.
Надсилаючи вагітну в акушерський стаціонар, дуже важливо правильно вибрати спосіб її транспортування (санітарний автотранспорт, санітарна авіація, попутний транспорт), а також правильно вирішити питання про установу, в яку слід госпіталізувати цю вагітну. Правильна оцінка стану здоров'я вагітної жінки дозволить уникнути багатоетапної госпіталізації, а відразу ж визначити хвору на той акушерський стаціонар, де є всі умови для надання їй медичної допомоги в повному обсязі.
Проведення пологів на ФАПНа фельдшерсько-акушерському пункті передбачено проведення лише нормальних (неускладнених) пологів. У тих випадках, коли під час пологів виникає те чи інше ускладнення (що не завжди можна передбачати), акушерка ФАП повинна негайно викликати лікаря або (якщо це можливо) доставити породіллю до лікарського стаціонару. У цьому випадку дуже важливо вирішити питання щодо засобів транспортування. Необхідно пам'ятати, що жінок з послідом, що не відокремився, прееклампсією і еклампсією, а також з загрозливим розривом матки транспортувати не можна. Якщо жінка з невідділеним послідом потребує транспортування у зв'язку з тими чи іншими ускладненнями вагітності, акушерка ФАП зобов'язана перш за все зробити ручне відділення посліду і при матці, що скоротилася, транспортувати жінку. При неможливості надати жінці необхідну допомогу настільки, щоб вона була в стані транспортабельності, слід до неї викликати лікаря і з ним намітити план подальших дій. Надаючи невідкладну долікарську допомогу вагітній та народжуючій жінці, акушерка ФАП вправі проводити наступні акушерські операції та посібники: поворот плода на ніжку при повному відкритті маткового зіва і цілих або щойно відійшли водах, вилучення плода за тазовий кінець, ручне відділення відновлення цілісності промежини (після розриву промежини або перинеотомії). При кровотечі в ранньому післяпологовому періоді акушерці слід виключити розрив тканин родових шляхів. Ускладнення, що виникають у процесі пологів, вимагають від акушерки, крім термінового виклику лікаря, чітких дій організаційного характеру, яких багато в чому залежить результат пологів. Акушерка має повністю володіти первинними методами реанімації новонароджених, які народилися в асфіксії.
Ведення документації на ФАП
Дуже важливо у роботі акушерки ФАП здійснювати ретельне ведення документації. На кожну вагітну жінку, що звернулася до ФАП, заповнюється «Індивідуальна карта вагітної». При виявленні акушерських ускладнень чи екстрагенітальних захворювань заповнюється дублікат цієї картки, який передається районному акушеру-гінекологу.
Існує багато варіантів зберігання індивідуальних карток. Один з найбільш зручних для роботи варіантів, який може бути рекомендований, полягає в наступному: ящик для зберігання індивідуальних карток (ширина та висота ящика повинні відповідати розмірам картки) розділяється поперечними перегородками на 33 осередки. На кожній перегородці проставляється цифра від 1 до 31. Ці цифри відповідають числам місяця. Призначаючи вагітною чергову явку, акушерка поміщає її карту в комірку з позначкою відповідного числа місяця, тобто того дня, коли їй необхідно з'явитися на прийом. Перед початком роботи акушерка виймає з відповідного дня прийому комірки всі індивідуальні карти і готує їх для прийому: перевірять правильність записів, наявність останніх аналізів і т.д. що відповідає числу місяця, на який їй призначено явку. Після закінчення прийому за кількістю карт, що залишилися, легко судити про вагітних, які не з'явилися на прийом у призначений їм день. Ці карти акушерка поміщає до 32-го осередку ящика з позначкою «Патронаж». Потім акушерка відвідує вдома (патронує) всіх жінок, які не з'явилися на прийом. Всі карти тих, хто народив і підлягає диспансерному спостереженню до завершення післяпологового періоду, поміщаються в 33-й осередок з позначкою «Родільниці».
Крім цих документів, на ФАП ведеться щоденник-зошит запису вагітних (ф-075/у) та щоденник (ф-039-1/у). При направленні вагітної (після 28 тижнів вагітності) або породіллі до лікарського акушерського стаціонару їй на руки видається «Обмінна карта». Якщо госпіталізується вагітна до 28 тижнів, їй на руки видається витяг з історії хвороби. Виписуючись із стаціонару, вона отримує за тією самою формою виписку з історії хвороби, яку їй вручає акушерка ФАП.
Організація та проведення профілактичних оглядів сільських жінок
Важливим розділом у роботі акушерки фельдшерсько-акушерського пункту є організація та проведення профілактичних оглядів жінок. Профілактичні огляди сільських мешканок бажано проводити в осінньо-зимовий період для того, щоб до початку весняних польових робіт закінчити оздоровлення виявлених хворих.
Усією роботою з організації профілактичних оглядів керують районний акушер-гінеколог та головна акушерка району. Попередньо складається план проведення оглядів, у якому зазначаються місце, де проводитиметься огляд, календарні строки оглядів за кожним населеним пунктом. Профілактичні огляди проводять акушерки ФАП, які пройшли спеціальну підготовку та інструктаж. Для успішного проведення профілактичного огляду акушерка повинна попередньо здійснити обхід подвір'я, завдання якого – роз'яснити жінкам мета огляду, спосіб його проведення, місце огляду та ін.
Метою профілактичних оглядів є раннє виявлення у жінок передпухлинних, пухлинних, запальних та про функціональних захворювань органів статевої сфери і призначення за необхідності відповідного лікування. Профілактичні огляди також дають можливість виявити серед організованої частини жіночого населення професійні шкідливості, що впливають на органи статевої сфери, та виробити заходи для їх усунення.
Безпосередній огляд жінок складається з двох процедур, що послідовно проводяться:
1) обстеження зовнішніх статевих органів, піхви та піхвової частини шийки матки (за допомогою дзеркал);
2) дворучних досліджень із метою з'ясування стану внутрішніх статевих органів.
При профілактичних оглядах використовуються об'єктивні методи діагностики: цитологічне дослідження піхви, що відокремлюється, «відбитків» з шийки матки, кольпоскопічне дослідження.
Для здійснення лабораторних досліджень береться матеріал із різних відділів сечостатевого апарату жінки:
1) мазки з уретри та шийного каналу для бактеріологічного дослідження на гонококи Нейссера та флору. Матеріал, отриманий з уретри, наноситься на предметне скло у вигляді кружечка, а з шийного каналу – у вигляді штриха у поздовжньому напрямку;
2) мазок із заднього склепіння піхви для визначення ступеня чистоти піхвового вмісту береться після введення дзеркал;
3) мазок із бічної стінки піхви для гормональної цитодіагностики береться також після введення дзеркал.
При найменшій підозрі на наявність захворювання, що виник у акушерки, що проводить профілактичний огляд, жінку слід негайно направити до лікаря.
У проведенні профілактичних оглядів дуже важливими є ретельна реєстрація та облік усіх оглянутих жінок, навіщо складається список осіб, які підлягають цільовому медичному огляду виявлення. Для реєстрації та обліку жінок, які підлягають активному диспансерному спостереженню, ними заводяться контрольні картки диспансерного спостереження.
Ще однією установою, яка надає долікарську акушерсько-гінекологічну допомогу в сільській місцевості, є колгоспний пологовий будинок. У колгоспному пологовому будинку обов'язково мають бути передбачені такі приміщення: тамбур, приймальня, родова (10–12 м2), післяпологова палата (6 м2 на 1 материнське та дитяче ліжко), кухня, туалет. У кожному колгоспному пологовому будинку розгортається від 2 до 5 ліжок (з розрахунку 1 ліжко на 1000 населення).
Колгоспний пологовий будинок розміщують на відстані 6–8 км від сільської лікарської ділянки, до якої вона прикріплена. За добрих транспортних умов ця відстань може бути збільшена до 10-15 км. Колгоспні пологові будинки обслуговує акушерка, обов'язки якої аналогічні таким акушерки ФАП. Якщо одному селищі поблизу ФАП розташовується колгоспний пологовий будинок і за обсягом його роботи немає необхідності в самостійному штаті, обслуговування останнього покладається на акушерку ФАП.
Питання охорони праці у роботі акушерсько-гінекологічної службиУ роботі акушерсько-гінекологічної служби на селі на всіх її етапах багато місця займають питання охорони праці працівників сільськогосподарського виробництва. Сільськогосподарські роботи мають свої особливості, головними з яких є сезонність, виконання різних виробничих операцій у стислий термін за будь-яких погодних умов тощо. буд. Це вимагає від людини значних зусиль та напруги, що неминуче веде до порушень режиму праці та відпочинку. Працівниці сільськогосподарського виробництва зазнають додаткових несприятливих впливів таких виробничих факторів, як шум, вібрація, пил, контакт з пестицидами (отрутохімікатами) та мінеральними добривами. Основну роботу щодо проведення заходів, спрямованих на охорону праці сільських мешканців, виконують лікарі-гігієністи. Але в цій роботі повинна брати участь і акушерсько-гінекологічна служба, оскільки несприятливі виробничі чинники негативно впливають і на специфічні функції жіночого організму.
З книги Повний медичний довідник фельдшера автора В'яткіна П.Розділ 1 Самостійна робота фельдшера на швидкій медичній допомозі та у складі фельдшерсько-лікарської бригади Організація роботи швидкої медичної допомоги Служба швидкої допомоги є однією з найважливіших ланок у системі охорони здоров'я в нашій країні. Об `єм
З книги Своя контррозвідка [Практичний посібник] автора Землянов Валерій МихайловичЧастина II Основні принципи роботи фельдшера фельдшерсько-акушерською
З книги Жінка. Керівництво для чоловіків автора Новосьолов Олег ОлеговичЧастина III Основні засади роботи
З книги Основи управління конкурентоспроможністю автора Мазілкіна Олена Іванівна З книги Жінка. Підручник для чоловіків автора Новосьолов Олег Олегович З книги Історія на мільйон доларів автора Маккі РобертГлава 2. Ієрархічна структура
З книги автора1.5 Первісне плем'я. Функціональна структура. Структура ієрархії. Структура міжстатевих відносин Навіть найпримітивніші народи живуть в умовах культури, відмінної від первинної, у тимчасовому відношенні такої ж старої, як і наша, а також відповідної більш пізньої,
З книги автораРозділ 3. Структура і сеттинг ВІЙНА ЩОДО ШТАМПАМІВ Мабуть, за весь період існування людства саме сьогодні письменнику працює найважче. Порівняйте пересичену історіями сучасну аудиторію з тією, що була у минулому. Скільки разів на рік освічені люди
З книги автораВміння студента, необхідні для виконання емпіричної НПР Обґрунтування актуальності дослідження Визначення предмета та об'єкта емпіричного дослідження (ЕІ) Формулювання мети та завдань ЕІ Планування ЕІ та прогнозування достовірності очікуваних результатів Вибір методів та підбір методик для перевірки гіпотези емпіричного дослідження Практичне освоєння методики дослідження Інтерпретація одержаних результатів Формулювання висновків та рекомендацій Правильне оформлення дипломної роботи
Оформлення роботи Формат сторінки – А 4, шрифт – 14, міжстор. інтервал – 1, 5. Вирівнювання по ширині, відступ ліворуч – 1, 5. Текст слід розміщувати на одній стороні аркуша паперу з дотриманням наступних розмірів полів: ліве – 30 мм, праве – 15 мм, верхнє – 20 мм, нижнє – 20 мм .
Титульний лист є першою сторінкою ВКР/КР та оформляється відповідно до встановленого зразка. Не нумерується
Оформляється в останній момент (після закінчення роботи над КР), проте в роботі слідує після титульного листа У рефераті вказуються: 1. Об'єм сторінок Кількість малюнків Діаграм Таблиць Додатків Джерел 2. Визначаються Об'єкт дослідження Предмет дослідження Мета дипломної роботи 4. Методи дослідницької діяльності, що використовуються. Сторінка не нумерується Завдання в рефераті не формулюються! Наприклад: При розробці та вирішенні поставленої мети використовувалися методи - спостереження, порівняння, аналіз теоретичного та практичного матеріалу.
Дипломна робота написана на 92 стор., в роботі міститься 8 таблиць, 10 додатків, 5 схем, 8 малюнків. Перелік ключових слів, що дають уявлення про зміст даної роботи: захворювання, що призводять до загрози виникнення термінальних станів, структура ФАПу, нормативно-правові акти, що регламентують діяльність фельдшера при даній патології, захворюваність, профілактика. Об'єктом дослідження у дипломній роботі є тактика фельдшера під час проведення серцево-легеневої реанімації; Предмет дослідження – виявлення факторів, що впливають на ефективність проведення серцево-легеневої реанімації; Основна мета курсової роботи – обґрунтувати перелік необхідних прийомів та засобів, що підвищують ефективність серцево-легеневої реанімації на догоспітальному етапі; При розробці та вирішенні поставленої мети використовувалися методи - спостереження, порівняння, аналіз теоретичного та практичного матеріалу.
Вимоги до вибору теми курсової/дипломної роботи Конкретність теми З назви роботи повинен бути зрозумілий предмет і об'єкт дослідження Заголовок роботи повинен відповідати дослідній гіпотезі або меті дослідження У разі довгих заголовків кращу читабельність їм надає використання автором додаткових пояснювальних та уточнюючих коментарів після двокрапки. Наприклад: «Підліткова криза у дівчаток, які виховуються у неповних сім'ях: індивідуальні особливості»
Об'єкт дослідження Об'єктом дослідження є фрагмент реальності, який вивчається чи область діяльності Об'єкт – це процес чи явище, що породжує проблемну ситуацію, яку автор обрав на дослідження. Об'єкт дослідження відповідає питанням: «Що розглядаємо? » Наприклад: Тема роботи: Особливості професійної діяльності медичної сестри при бронхіальній астмі. Об'єкт дослідження: Діяльність медичної сестри при терапевтичних захворюваннях в умовах стаціонару/і, або поліклініки
Предметом дослідження Предметом дослідження є певні сторони або відносини об'єкта, процеси, стани або властивості явищ або людей, функції та характеристики окремих явищ, зв'язки та вплив їх один на одного. Саме щодо дослідження спрямовано основну увагу автора, саме предмет визначає тему роботи. Для його дослідження (предмету) формулюються мета та завдання. Наприклад: Тема роботи: Особливості професійної діяльності медичної сестри при бронхіальній астмі. Предмет дослідження: Особливості професійної діяльності медичної сестри при ХА в умовах стаціонару та, або поліклініки
Мета дослідження Мета роботи характеризує її очікуваний результат. Ціль безпосередньо залежить від теми. Наприклад: Тема роботи: Особливості професійної діяльності медичної сестри при бронхіальній астмі. Мета роботи: Обґрунтувати перелік необхідних прийомів та засобів, що оптимізують сестринську діяльність при наданні допомоги пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму; провести апробацію в ході навчальної/виробничої практики та сформулювати практичні рекомендації щодо покращення СУ при бронхіальній астмі
Завдання дослідження - це вибір шляхів та засобів для досягнення мети. Конкретизують мету. Теоретичні завдання зазвичай вирішуються шляхом аналізу, синтезу, пошуку подібного та різного, абстрагування та узагальнення, класифікації та систематизації теоретичних та емпіричних даних, наявних у літературі. Емпіричні завдання вирішуються шляхом збору та аналізу даних, отриманих за допомогою емпіричних методів, таких як спостереження, експеримент, бесіда, анкетування, вимірювання, а також методів якісної та кількісної обробки цих даних, таких як типологізація, кореляція, порівняння, факторизація. Для досягнення мети у курсовій/дипломній роботі ставиться не більше 5 завдань
Приклад формулювання мети та завдань дипломної роботи. Тема роботи: Особливості професійної діяльності медичної сестри при бронхіальній астмі. Мета роботи: Обґрунтувати перелік необхідних прийомів та засобів, що оптимізують сестринську діяльність при наданні допомоги пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму Завдання: 1. Проаналізувати нормативну документацію, що регламентує тактику медичної сестри при БА 2. Проаналізувати особливості роботи медичної сестри при БА в умовах терапевтичного стаціонару ГБУЗ ЯО « Переславська ЦРЛ» 3. Проаналізувати особливості роботи медичної сестри при бронхіальній астмі в умовах поліклініки ГБУЗ ЯО «Переславська ЦРЛ» 4. Дати рекомендації щодо оптимізації діяльності медичної сестри при веденні пацієнтів, які страждають на бронхіальну астму
Зміст містить усі заголовки розділів КР із зазначенням сторінок, з яких вони починаються. не нумерується
У вступі обґрунтовується актуальність обраної теми, визначаються цілі та завдання дослідження, предмет та об'єкт, методи дослідження, вказується база проведення роботи
ВСТУП Актуальність теми Об'єкт дослідження Предмет дослідження Мета дипломної роботи Завдання дипломної роботи База проведення роботи
Актуальність теми дослідження – це ступінь її важливості в даний момент і в даній ситуації для вирішення даних проблем або завдань Актуальність розкривається у вступі
Кількість людей, що гинуть щорічно в Росії від раптової зупинки серця (ВОС), порівняно з населенням великого міста і становить близько 300 000 випадків. За офіційною статистикою, в Європі та Америці в 1-5 випадках на кожну тисячу госпіталізованих пацієнтів виникає необхідність у наданні заходів серцево-легеневої реанімації (СЛР). За статистикою Всесвітньої Організації Охорони здоров'я на один мільйон населення на тиждень раптово вмирає 30 людей. У своєчасно і належно проведена СЛР дозволяє врятувати від 100 000 до 200 000 людських життів щорічно. Раптова серцева смерть становить 15 -20% всіх ненасильницьких випадків смерті серед жителів розвинених країн і може наздогнати навіть абсолютно здорову людину без попередніх ознак захворювань серцево-судинної системи, раптово та без огляду на вік. Вичерпної відповіді на питання про причини цього явища досі не існує. Близько 75% випадків ВОС трапляються вдома, на роботі, у місцях відпочинку і лише 25% випадків – у лікувальних закладах. Без надання першої допомоги близько 91% постраждалих від ВОС помирають, перш ніж надходять до лікарні. Таким чином, надати допомогу на місці розвитку клінічної смерті в повному обсязі має саме фельдшер швидкої допомоги або ФАП. Очевидна закономірність: що раніше розпочато надання допомоги, то вище ймовірність порятунку людини, тому реанімаційні заходи дома події мають бути найефективнішими і своєчасними. Враховуючи вищесказане, виникає проблема: організація ефективної діяльності фельдшера на ШМД та ФАПі під час проведення серцево-легеневої реанімації. Вирішення названої проблеми є одним із основних шляхів зниження рівня смертності та суттєвого підвищення ефективності медичної допомоги населенню. Мета дослідження полягає в обґрунтуванні переліку необхідних прийомів та засобів, що застосовуються фельдшером, що підвищують ефективність СЛР. Об'єкт дослідження – тактика фельдшера під час проведення СЛР. Предмет дослідження – виявлення факторів, що впливають на ефективність проведення СЛР. Відповідно до мети, об'єктом і предметом дослідження ставляться такі задачи: 1. Проаналізувати нормативну документацію, яка регламентує тактику фельдшера під час проведення СЛР. 2. Проаналізувати поширеність захворювань, які можуть призвести до розвитку термінальних станів на ФАП. 3. Проаналізувати статистику ШМД щодо проведення реанімаційних заходів та їх ефективності. 4. Внести пропозиції щодо прийомів та засобів, що підвищують ефективність проведення фельдшером СЛР. Бази проведення роботи: Медягінський фельдшерсько-акушерський пункт, ДНЗ ЯО ССМД.
Основна частина носить змістовний характер, у ній вирішуються поставлені завдання, описуються хід та результати науково-аналітичної роботи.
Практична значимість дослідження полягає у можливості застосування його результатів на вирішення завдань практики. Тут студенту необхідно показати, чим отримані ним наукові результати можуть бути корисними для вирішення практичних завдань у певній сфері діяльності.
Практична частина КР Кількість параграфів практичної частини найчастіше відповідає кількості завдань. Для вирішення кожного практичного завдання відводиться окремий параграф глави. Наприкінці кожного параграфа робиться висновок Практична частина курсової роботи: Складання питання для виявлення факторів ризику захворювання у пацієнта Складання плану догляду за пацієнтом Складання плану підготовки пацієнта до ДМІ Складання пам'яток для пацієнта з лікувального харчування, режиму фізичної активності, правил прийому призначених ліків Складання рекомендацій з організації догляду за пацієнтом у домашніх умовах
Методи дослідження – це способи збирання та обробки інформації. Вибір методів визначається об'єктом та цілями наукового дослідження. Основні методи: метод спостереження дозволяє сприймати особливості перебігу досліджуваного явища або процесу та їх змін, включає аналіз застосування різних методик лабораторних та клінічних досліджень, прийомів обстеження пацієнта; експериментальні методи включають лабораторні досліди, психофізіологічні та клінічні дослідження, що проводяться в умовах, що точно враховуються; соціологічний метод включає опитування, бесіду, анкетування, тестування, експертне оцінювання (оцінка, яка отримується шляхом з'ясування думок фахівців); статистичний метод застосовується за необхідності отримати кількісні характеристики досліджуваних явищ із наступним аналізом; історичний метод включає історико-графічне, архівне вивчення літератури, що висвітлює досліджуване питання чи проблему;
Висновки та Практичні рекомендації Випливають із логіки дослідження; 2. Пов'язані з метою роботи та поставленими завданнями, вирішення яких і призвело до формулювання висновків; 3. На кожне завдання має бути сформульовано висновок; 4. Рекомендації спрямовані на покращення процесу, діяльності, показників тощо. Д. 1.
Висновки 1. випливають із завдань 2. оформляються у висновку Завдання 1. Проаналізувати нормативну документацію, що регламентує тактику фельдшера під час проведення СЛР. Висновки 1. Аналіз літератури та нормативної документації, що регламентують тактику фельдшера при проведенні серцево-легеневої реанімації дозволив виявити, що за останні п'ять років відбулися суттєві зміни в алгоритмі проведення серцево-легеневої реанімації. А саме: Змінено алгоритм діагностики клінічної смерті, що дозволяє найбільш точно та швидко поставити діагноз, не витрачаючи час на спроби виявити зупинку дихання за допомогою дзеркальця, руху уривка нитки тощо; Не використовуються такі методи штучної вентиляції легень, як «з рота в ніс», оскільки доведена його неефективність і «з рота в трахеостомічну трубку» через неможливість дотримання гігієнічних норм при використанні цього методу; Спрощено заходи щодо підтримки життєдіяльності організму після настання клінічної смерті, які виконуються всіма реаніматорами, незалежно від того, чи є вони кваліфікованими медичними працівниками чи непрофесіоналами. Це, відповідно, дозволить знизити рівень смертності та кількість випадків втрати працездатності як наслідків порушення роботи мозку після зупинки кровообігу.
Висновок У висновку послідовно викладаються теоретичні та практичні результати та судження, до яких прийшов студент у результаті дослідження. Вони мають бути короткими, чіткими, що дають повне уявлення про зміст, значущість, обґрунтованість та ефективність роботи. Результати (висновки) дослідження повинні відповідати поставленим цілям та завданням.
Приклад оформлення висновку Висновок. Запізнена серцево-легенева реанімація значно знижує шанси на повноцінне відновлення життєдіяльності організму. Так, якщо реанімаційні заходи було розпочато пізніше ніж через 10 хвилин після зупинки серця, то в переважній більшості випадків повне відновлення функцій центральної нервової системи неможливе. У пацієнтів, що вижили, будуть більш-менш виражені неврологічні симптоми, пов'язані з ураженням кори мозку. Якщо ж надання серцево-легеневої реанімації почали проводити через 15 хвилин після настання клінічної смерті, то в більшості випадків спостерігається повна смерть кори мозку, що призводить до соціальної загибелі людини. У разі вдається повернути лише вегетативні функції організму (самостійне дихання, харчування тощо. п.), як людина людина гине. Через 20 хвилин після зупинки серця зазвичай відбувається повна смерть мозку, коли навіть вегетативні функції повернути не можна. Сьогодні повна загибель мозку юридично дорівнює загибелі людини, хоча життя організму ще кілька днів підтримувати з допомогою сучасної медичної апаратури і ліків. Таким чином можна підбити такі підсумки: 1. Аналіз літератури та нормативної документації, що регламентують тактику фельдшера при проведенні серцево-легеневої реанімації дозволив виявити, що за останні п'ять років відбулися істотні зміни в алгоритмі проведення серцево-легеневої реанімації. А саме: Змінено алгоритм діагностики клінічної смерті, що дозволяє найбільш точно та швидко поставити діагноз, не витрачаючи час на спроби виявити зупинку дихання за допомогою дзеркальця, руху уривка нитки тощо; Не використовуються такі методи штучної вентиляції легень, як «з рота в ніс», оскільки доведена його неефективність і «з рота в трахеостомічну трубку» через неможливість дотримання гігієнічних норм при використанні цього методу; Спрощено заходи щодо підтримки життєдіяльності організму після настання клінічної смерті, які виконуються всіма реаніматорами, незалежно від того, чи є вони кваліфікованими медичними працівниками чи непрофесіоналами. Це, відповідно, дозволить знизити рівень смертності та кількість випадків втрати працездатності як наслідків порушення роботи мозку після зупинки кровообігу. 2. В результаті аналізу факторів, що впливають на загрозу виникнення термінальних станів, випливає, що їх ризик розвитку на ділянці, що аналізується, невисокий і ведеться максимально можлива робота з подальшого його зниження, але в той же час для надання найбільш повної та своєчасної невідкладної допомоги необхідно покращувати оснащення Медягинського ФАПу, замінити інструкції щодо проведення СЛР, провести санітарно-просвітню роботу серед населення щодо зміни стандартів СЛР, оскільки саме володіння прийомами СЛР якомога більшої кількості мешканців дозволить своєчасно отримати допомогу постраждалому і, отже, підвищить шанси на успішне завершення реанімаційних дій. 3. Аналіз ефективності серцево-легеневої реанімації, проведеної бригадами РСМП м. Ярославля показував, що кількість смертей у 2014 році знизилася порівняно з 2013 на 0,02%, що свідчить про ефективність надання СЛР, завдяки швидкому своєчасному приїзду фельдшерських та також їх повного оснащення, введення нового протоколу СЛР від 2010 р. 4. Проаналізувавши літературу та нормативну документацію, що регламентують тактику фельдшера при проведенні серцево-легеневої реанімації, вивчивши поширеність факторів, що впливають на загрозу виникнення термінальних станів та статистику СМП засобам, що підвищують ефективність проведення фельдшером серцево-легеневої реанімації: контролювати професійні знання та навички фельдшерів щодо проведення СЛР; контролювати оснащеність ФАПів та інших служб догоспітального етапу необхідним набором реанімаційного обладнання; регулярно проводити навчання; контролювати знання наказів; своєчасно оновлювати посібники та інструкції. Все це дозволить підвищити виживання пацієнтів до приїзду спеціалізованих бригад ШМД.
Вимоги до списку літератури Нормативно-правові документи та джерела: накази федеральні, регіональні, Порядки та стандарти, Сан. Піни, ДСТУ Монографії Збірники Друковані статті Інтернет видання Нумерація єдина за алфавітом Повна відповідність нумерації з текстом роботи
Вимоги до оформлення роботи При складанні цього посібника використовувалися ГОСТи: ГОСТ 2. 105 – 95. ЕСКД. «Загальні вимоги до текстових документів» (з оновленням на 13. 01. 2010 р.) ГОСТ 7. 32 – 2001 «Звіт про науково-дослідну роботу. Структура та правила оформлення» ГОСТ Р 6. 30 – 2003 «Уніфікована система документації. Уніфікована система організаційно-розпорядчої документації. Вимоги до оформлення документів. » ГОСТ 7. 1 – 2003 «Бібліографічний запис. Бібліографічне опис. Загальні вимоги та правила складання» ГОСТ 7. 12 - 77 «Скорочення російських слів та словосполучень у бібліографічному описі» ГОСТ 7. 11-78 «Скорочення слів та словосполучень іноземними мовами в бібліографічному описі» ГОСТ 7. 80 - 2000 «Бі. Заголовок. Загальні вимоги та правила складання» ГОСТ 7. 82 – 2001 «Бібліографічний опис електронних ресурсів: загальні вимоги та правила складання» ГОСТ 7. 0. 5 – 2008 «Бібліографічне посилання. Загальні вимоги та правила складання».
№п/п Об'єкт уніфікації випускних кваліфікаційних робіт Параметри уніфікації Вимоги до оформлення 1 Формат аркуша паперу А 4 2 Розмір шрифту 14 пунктів 3 Назва шрифту Times New Roman 4 Міжрядковий інтервал Полуторний 5 Кількість рядків на сторінці 28 30 рядків (180 1, 25 см (5 знаків) 7 Поля (мм) Ліве, верхнє та нижнє – 20, праве – 10 8 Загальний об'єм без додатків 50 60 стор. стор. машинописного тексту 11 Об'єм укладання 3 5 стор. машинописного тексту (приблизно дорівнює обсягу введення) 12 Нумерація сторінок Наскрізна, в нижній частині аркуша, посередині. На титульному аркуші номер сторінки не проставляється 13 Послідовність Титульний аркуш. Завдання на виконання випускного приведення структурної кваліфікаційної роботи. Зміст. Вступ. частин роботи Основна частина. Висновок. Глосарій. Список використаних джерел. Список скорочень. Додатки 14 Оформлення структурних Кожна структурна частина починається з нової частини сторінки. Найменування наводяться з абзацу з великої (великої літери). Крапка в кінці найменування не ставиться 15 Структура основної частини 2 3 глави, пропорційні за обсягом 16 Наявність глосарію 15 20 понять 17 Склад списку використаних 30 50 бібліографічних описів документальних джерел та літературних джерел 18 Наявність додатків Додаток 19 заголовки (зміст) всіх розділів, розділів, параграфів, глосарію, додатків із зазначенням сторінок початку кожної частини
Приклад оформлення таблиці Таблиця 1 Порівняльна характеристика оснащеності автомобілів різних класів Рекомендована комплектація бригад швидкої допомоги тип А тип У тип З НАБОРИ МЕДИЧНІ Набір інфузійний для швидкої допомоги НІСП-05 1 Набір травматологічний для швидкої допомоги НІТ-01 1 Набір акушерський для швидкої 1 1 Реанімаційний набір для швидкої допомоги НІСП 1 1
Оформлення додатків У вигляді додатків оформляється матеріал, що доповнює основну частину КР. Позначаються великими літерами, за винятком ?, З, ?
Оформлення додатків У тексті КР повинні Наприклад: бути посилання на все Основні прояви застосування зміни кісткової Посилання на додатки системи при цирозі в тексті КР повинні бути печінки є організовані в строго зміни пальців рук у нумераційному порядку вигляді «барабанних паличок» , нігтів – у вигляді « вартового скла» (Додаток В).
Тактичні помилки Помилки в стилі викладу Основні вимоги до стилю викладу Дипломна/курсова робота має бути викладена лаконічною, чіткою, грамотною мовою. Викладення та розстановка питань і розділів дипломної роботи, що розглядаються в текстовій частині, повинні бути послідовними та логічними. Для відображення числових даних, результатів аналізу, узагальнення показників, виявлення взаємозв'язків досліджуваних величин слід використовувати ілюстрації (фотографії, схеми, діаграми, таблиці тощо). Викладати матеріал у дипломі рекомендується своїми словами не допускаючи дослівного листування з літературних джерел. Не допускається довільне скорочення слів. Запозичені з літератури цитати, дані, малюнки, таблиці, виклад поглядів інших авторів мають бути забезпечені посиланнями відповідні джерела. Під час написання тексту дипломної роботи загальний тон викладу матеріалу може бути спокійним, а твердження – аргументованими. Викладати матеріал слід від першої особи множини, наприклад: аналізуємо, проектуємо, вибираємо. Можна використовувати і невизначену форму, наприклад: слід прийняти, вважати за доцільне і т. п. У всій роботі необхідно застосовувати єдину термінологію. Якщо термін має синоніми, слід вибирати один з них. Зазвичай багатослівний термін, що багаторазово повторюється, замінюють скороченням. Важлива умова попередження помилок – попереднє читання матеріалів диплома керівником та консультантом, які наголошують на допущених студентом помилках та вказують, що потрібно скоротити, доповнити, пояснити. Критичні зауваження студент має записати та врахувати. Роботу рекомендується показати спеціалістам практикам в організації, за матеріалами якої вона написана.
роботи Схема доповіді щодо захисту випускної кваліфікаційної роботи 1. Звернення: Шановні голова та члени Державної атестаційної комісії! До вашої уваги пропонується випускна кваліфікаційна робота на тему… 2. У 2 – 3 пропозиціях дається характеристика актуальності теми. 3. Наводиться короткий огляд літературних джерел із обраної проблеми (ступінь розробленості проблеми). 4. Мета випускної кваліфікаційної роботи – формулюється мета роботи. 5. Формулюються завдання, наводяться назви розділів. При цьому у формулюванні повинні бути присутні дієслова типу – вивчити, розглянути, розкрити, сформулювати, проаналізувати, визначити тощо. 6. З кожного розділу використовуються висновки чи формулювання, що характеризують результати. Тут можна демонструвати плакати/слайди Під час демонстрації слайдів не слід читати текст, який зображено на них. Потрібно лише описати зображення в одній двох фразах. Якщо демонструються графіки, їх треба назвати і констатувати тенденції, просматриваемые на графіках. При демонстрації діаграм звернути увагу до позначення сегментів, стовпців тощо. п. Графічний матеріал може бути наочним і зрозумілим із боку. Текст, що супроводжує діаграми та гістограми, повинен відображати лише конкретні висновки. Обсяг цієї частини доповіді не повинен перевищувати 1, 5 2 стор. друкованого тексту. 7. У результаті проведеного дослідження було зроблено такі висновки: (формулюються основні висновки, винесені на закінчення). 8. Маючи висновки, було зроблено такі предложения: (перераховуються пропозиції). Примітка. Сьома та восьма частини доповіді не повинні перевищувати в сумі 1 стор. друкованого тексту. Усього вся доповідь з хронометражем в 10 12 хвилин (з демонстраційним матеріалом) укладається на 3 4 сторінках друкованого тексту з міжрядковим інтервалом 1, 0 та шрифтом (14 пунктів).
Порядок виконання ВКР студентами Період Жовтень Листопад Грудень Січень – лютий Березень Квітень – травень Червень Стадії виконання ВКР Вибір проблеми та формулювання теми. Упорядкування орієнтовного плану дослідження. Підбір літератури на тему. Робота із джерелами. Визначення основних методологічних характеристик роботи: виділення об'єкта та предмета дослідження, формулювання мети, гіпотези, завдань дослідження, вибір методів дослідження. Робота із джерелами. Написання теоретичної частини ЗКР. Розробка практичної частини роботи. Проведення практичної роботи, аналіз показників. Робота із джерелами, систематизація матеріалу, редагування теоретичних параграфів роботи. Остаточне формулювання теми дослідження. Проведення практичної частини роботи. Опис цієї стадії роботи. Аналіз результатів практичної частини роботи. Опис завершальної стадії роботи. Узагальнення матеріалів дослідження на тему роботи. Захист ВКР. Остаточне оформлення роботи: написання висновків за розділами, написання вступу та висновків, складання остаточного варіанта бібліографії, оформлення додатків, титульного аркуша, аркуша змісту, компонування та палітурка дипломної роботи. Перевірка роботи науковим керівником. Рецензування роботи. Виконання процедурних моментів. Захист ЗКР.
